Герпетические поражения глаз (герпетический кератит)

Причины

Возбудителями инфекции являются вирусы герпеса 1 и 2 типа, вирус ветрянки или опоясывающего лишая. Все они относятся к семейству герпесвируса. Заразиться вирусом герпеса 1 типа можно воздушно-капельным путем, при контакте с больным, при поцелуе. Заражение наблюдается еще в детском возрасте. Второй тип проникает в организм через половые пути или передается время родов от матери к ребенку.

После внедрения в организм или после первого эпизода герпетической инфекции, вирус сохраняется либо на роговице, либо в тройничном нерве в неактивном состоянии.

Повторная активация вируса происходит, если есть следующие факторы риска:

• Острые респираторные вирусные инфекции.
• Переохлаждение или перегревание.
• Воздействие ультрафиолетовых лучей.
• Снижение сопротивляемости организма.
• Лазерное воздействие на глаза.
• Использование некоторых глазных капель для лечения глаукомы.
• Прием антибиотиков, кортикостероидов и противовирусных средств.
• Микротравмы роговицы, особенно при ношении линз.
• Нервное напряжение или хронический стресс.
• Гормональный дисбаланс или беременность.
• Злоупотребление алкоголем.

После первого случая воспаления, герпесный кератит развивается повторно в течение года в 25% случаев. Если человек болел офтальмогерпесом уже два раза, вероятность повтора в течение года увеличивается до 50%, если более двух — до 75%.

Специфика заболевания

Вирус простого герпеса 1 типа поражает кожу, особенно по ходу нервов, и слизистые оболочки. Выраженность офтальмогерпеса зависит от свойств вируса и иммунного ответа. Герпес поражает глазные оболочки после того как преодолеет их защитный барьер, состоящий из веществ в составе слезной жидкости: естественного противовирусного вещества интерферона и защитных иммунных частиц — секреторных иммуноглобулинов слизи (IgA).

Герпесвирус попадает в ткани глаза из внешней среды, по нервным волокнам или с током крови. На роговице он активно размножается, вызывает повреждение клеток и запускает воспалительную реакцию. Роговичные клетки подвергаются дистрофии, разрушаются и слущиваются. Если поражен только поверхностный слой клеток, дефект тканей восстанавливается, а вирус переходит в спящий режим.

Если в процесс вовлекается соединительная ткань роговицы, что наблюдается при глубоком кератите, происходит прямое повреждение клеток самим вирусом и дополнительное повреждение иммунными клетками. Вирус способен имитировать структуру клеток роговицы, поэтому иммунная система атакует не только вирусные частицы, но и клетки роговицы.

Воспаление, вызванное вирусом простого герпеса 2 типа, развивается у 1 из 500 младенцев в возрасте до 6 месяцев, поскольку мать передает ребенку во время беременности антитела к вирусу.

Симптомы заболевания

Для кератита типичен так называемый роговичный синдром, то есть признаки раздражения роговичной оболочки. Симптомы герпетического кератита в начале болезни трудно отличить от признаков бактериального воспаления. У больного возникает:

• Слезотечение.
• Светобоязнь.
• Спазм века.
• Покраснение глазных оболочек.
• Ощущение инородного тела в глазу.
• Дискомфорт, резь или боль.

На этом этапе может наступить излечение без изменения структуры тканей. Если болезнь прогрессирует или часто повторяется, вирус проникает в глубокие слои. Кожа вокруг глаз и веки покрываются пузырьковыми высыпаниями. Поражается, как правило, один глаз. Пузырьки быстро вскрываются, а на их месте образуются изъязвления.

Часто герпесный кератит сочетается с острым конъюнктивитом — воспалением наружной оболочки глаза. При таком течении могут увеличиваться околоушные лимфатические узлы.

Симптомы

Различные формы кератита могут проявляться по-разному. При эпителиальном, или поверхностном, кератите появляется боль, покраснение и жжение в глазах. Больные говорят, что у них чувство, будто что-то попало в глаз.

При стромальном кератите снижается чувствительность роговицы, повышается внутриглазное давление. Также присутствует ощущение присутствия инородного тела, появляются водянистые пузырьки и поражается сосудистая оболочка глаза.

Первичный процесс проявляется общим недомоганием, повышением температуры тела и поражением верхних дыхательных путей. Также может развиваться блефароконъюнктивит, который протекает благоприятно и спонтанно проходит. При послепервичном воспалении роговицы появляется дискомфорт в глазах, повышает я слезоотделение, ухудшается зрение.

Герпесный кератит занимает первое место по частоте и тяжести среди других видов воспаления роговицы

Формы герпетического кератита

Воспаление роговицы, вызванное вирусом герпеса, бывает первичным и повторным или послепервичным. Первичный офтальмогерпес возникает, когда в организме еще нет противовирусных антител. Как правило, впервые инфекция развивается у детей до 5 лет, реже первичная форма возникает в возрасте от 16 до 25 лет.

Особенность первичного офтальмогерпеса — тяжелое течение, склонность к общей интоксикации организма и сопутствующее поражение кожи или полости рта. Послепервичные герпетические кератиты протекают вяло.

Различают поверхностную и глубокую формы повторного воспаления роговицы, вызванного герпесом. Поверхностная включает везикулярный и древовидный кератиты. Глубокий или стромальный — метагерпетический и дисковидный.

Везикулярная форма

При везикулярном кератите образуются сероватые пузырьки. Из-за появления язв на месте вскрывшихся пузырьков отслаивается эпителий. При этом резко ухудшается питание тканей, процесс регенерации протекает медленно, в результате чего чувствительность роговицы уменьшается, она становится мутной. Поражение обычно одностороннее, но инфекция часто повторяется.

Древовидный кератит

При этой форме сильная боль развивается в начальной стадии. Больного беспокоит выраженная светобоязнь, иногда появляются «мушки» перед глазами. Постепенно на роговице образуются пузырьки. На месте слившихся пузырьков образуются серые борозды. Из-за них в поле зрения появляются молнии и пятна.

Воспаление провоцирует отслоение поверхностного слоя, образуя изъязвление. Дреоводиное воспаление протекает длительно и в вялой форме, осложняясь воспалением других глазных оболочек, ухудшая зрение и вызывая значительное помутнение роговицы.

Метагерпетический кератит

Обычно развивается после древовидного поражения, особенно если болезнь не лечат вовремя или назначают неверные дозы гормональных препаратов. При этом глубоком варианте офтальмогерпеса участок, изъязвленный при древовидном воспалении, отторгается, а зона воспаления постепенно увеличивается и углубляется.

Роговица опухает, уплотняется, становится мутно-серой, а затем покрывается многочисленными эрозиями или язвами. Постепенно на месте эрозий образуются белые рубцы.

Дисковидный тип

Этот вариант протекает медленно, симптомы выражены умеренно. Но в роговице накапливается жидкость, которая инфицируется. Из-за этого центральная часть оболочки повреждается, что вызывает боль в глазном яблоке.

Постепенно отек уплотняется, а на его месте образуется серо-белые очаги с четкими контурами, состоящие из рубцовой ткани, язвочек не бывает. Чем плотнее становится роговица, тем меньше ее чувствительность и сильнее боль. Уплотненная ткань хуже преломляет свет, что приводит к нарушению зрения.

Кератоиридоциклит

Этот вариант характеризуется одновременным воспалением роговицы и радужной оболочки, от которой зависит цвет глаз. У больного появляются покалывания и внезапные приступы глазной боли. Боль связана с раздражением тройничного нерва, поэтому она может распространяться на лоб или виски.

Поражается мелкая сеть сосудов, а при прогрессировании из глаза может вытекать гнойная жидкость. Если процесс продолжается, повышается внутриглазное давление. Зрачок расширен, а при рассмотрении вокруг него виден ореол.

Лечение вирусных кератитов

Лечение вирусных кератитов проводится в стационаре. Его длительность составляет от 2 до 4 недель. Применяются методики местной и общей (системной) терапии. Чем раньше начинается лечение герпетических кератитов, тем больше шансов на успешное его завершение. Промедление на 1 – 2 суток может привести к значительной потере зрения или даже гибели глаза. Во внимание принимается то, что эпителиальные (поверхностные) кератиты вызываются живыми вирусами, а глубокие (стромальные) есть иммунная реакцияна инфекционный фактор и результат неспособности эпителия роговицы к заживлению (развитие метагерпетической язвы).

Основными направлениями в лечении герпесной инфекции являются:

• Противовирусная и патогенетическая терапия.
• Коррекция всех звеньев иммунитета.

Противовирусная терапия

Из противовирусных препаратов применяются Ацикловир, Валацикловир, Ганцикловир. Ведущее место занимает Ацикловир.При тяжелом рецидивирующем течении офтальмогерпеса Ацикловир или Валацикловирназначаются внутрь. В остальных случаях – местномази Ацикловир (Зовиракс, Виролекс, Герпевир, Цикловир), Оксолиновая, Флореналевая, Теброфеновая, Бонафтоновая, Керецид в виде капель.

Тормозит синтез вирусной ДНК и задерживает размножение ДНК-содержащих вирусов Дезоксирибонуклеаза.Противовирусной активностью обладает препарат растительного происхождения Протефлазид.

Патогенетическая терапия

Из средств неспецифической иммунотерапии при заболевании широко применяются интерфероны и его производные (Локферон, Реаферон, Офтальмоферон, Окоферон, Лайфферон). Хорошие результаты получаются в результате применения индукторов интерферона (Полудан, Циклоферон).

Иммуномодуляторы (Левамизол, препараты Тимуса) применяются как парентерально, так и во внутрь.

Рассасывающая и противовоспалительная терапия:

• Из кортикостероидов применяется дексаметазон.
• Из группы нестероидных противовоспалительных препаратов применяются Диклофенак (Дикло-Ф, Униклофен, Униклоф, Диклоф, Наклоф), Индометацин (Индоколир).

Противоаллергическая терапия: Дифенгидрамин + Нафазолин, Кетотифен, Олопатадин.

Стимуляторы регенерации роговицы: Корнегель, Солкосерил, растворы Тауфон, Таурин, Тиатриазолин, Хинина гидрохлорид.

С целью предупреждения развития вторичной инфекции местно применяются антибиотики широкого спектра действия: растворы Левомицетина и Гентамицина, Тобрамицин, Ципромед, Ципрофлоксацин, Циклоксан, Ломефлоксацин, Флоксал, Офтаквикс, Вигамокс и др. Тетрациклиновая и Эритромициновая мази закладывается за нижнее веко.

С целью предупреждения развития иридоциклита применяются мидриатики.

Гипотензивная терапия: Дорзоламид, Бринзоламид, Тимолон, Ацетазоламид внутрь.

При лечении офтальмогерпеса используется лазеркоагуляция и криотерапия.

Из физиопроцедур используются электрофорез с лидазой, йодистым калием и др., диатермия, микроволновая терапия, фонофорез.

При отсутствии эффекта используются хирургические методы лечения (кератопластика).

Лечение поверхностных герпетических кератитов

• Противовирусная терапия:Ацикловир, Ганцикловир, Интерферон человеческий.
• Репаративные средства: Таурин, Гликозаминогликаны сульфатированные, Декспантенол и др.
• Антиоксиданты: Метилэтилпиридинол.
• Противоаллергическая терапия: Дифенгидрамин + Нафазолин, Кетотифен, Олопатадин.

Лечение глубоких (стромальных) герпесных кератитов без изъязвлений

• Противовирусная терапия: Ацикловир, Ганцикловир, Интерферон человеческий и его производные.
• Противовоспалительная терапия: Дексаметазон при отсутствии изъязвлений.
• Гипотензивная терапия: Дорзоламид, Бринзоламид, Тимолон, Ацетазоламид внутрь.
• Противоаллергическая терапия: Дифенгидрамин + Нафазолин, Кетотифен, Олопатадин.
• Рассасывающая терапия.

Лечение глубоких (стромальных) герпесных кератитов с изъязвлениями

• Противовирусная терапия: Ацикловир, Ганцикловир, Валацикловир, Интерферон человеческий.
• Кортикостероиды в острой фазе воспаления противопоказаны, в подострой – Дексаметазон парабульбарно 1 – 3 раза в неделю, при полной эпителизации –Дексаметазон ежедневно, постепенно увеличивая число инстилляций до 3 раз в сутки.
• Антибиотики местно или системно.
• Противовоспалительная терапия.
• Противоотечная терапия.
• Гипотензивные препараты.
• Десенсибилизирующая терапия.
• Мидриатики.

Рис. 21. На фото поверхностная форма герпесного кератита – древовидный кератит.

Диагностика

Диагностика герпетического кератита начинается с осмотра. Наличие характерных пузырьков предполагает поражение, вызванное герпесом. Поскольку болезнь может протекать вяло, без характерных проявлений, диагноз уточняют при помощи лабораторных и инструментальных исследований. Чтобы обнаружить возбудителя, берут соскоб с пораженных тканей или слезную жидкость.

Лабораторная диагностика офтальмогерпеса включает:

• Исследование соскоба с конъюнктивы методом флюоресцирующих антител.
• Иммуноферментный анализ.
• Анализ крови или слезной жидкости на противогерпетические антитела.
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР) биологических жидкостей, выявляющая вирус.

Инструментальное исследование помогает оценить степень и глубину анатомических изменений. В инструментальную диагностику входит передняя оптическая когерентная томография, биомикроскопия и флюоресцеиновая проба.

Тест с флюоресцеином проводят, чтобы выявить язвы или пленки на роговице, оценить площадь и степень поражения. После нанесения раствора на глаз офтальмолог осматривает ткани с помощью щелевой лампы с синим фильтром.

Особенности диагностики

Герпетический кератит – заболевание, которое требует внимательной диагностики. Доктор может заподозрить недуг, ориентируясь на клиническую картину, однако перед началом лечения необходимо получить лабораторное подтверждение диагноза. Для этого:

• при подозрении на первичное заражение делают внутрикожную пробу с вакциной от ВПГ;
• выполняют соскоб и оценку клеток эпителия с роговой оболочки;
• делают анализ слезной жидкости;
• выполняют в кабинете офтальмолога измерение внутриглазного давления, используя для этого специальный прибор;
• при первичной форме проводят серологические тесты, показывающие титр антител к вирусным частицам;
• выполняют ПЦР – исследование, с помощью которого появляется возможность определить в биоматериале ДНК герпесного вируса, понять, какой штамм возбудителя спровоцировал заболевание.

Важным этапом диагностики считается определение того, насколько поражена роговица. Для этого пациенту в глаза закапывают специальное вещество, способное к безвредному временному окрашиванию элемента. В зависимости от степени прокрашивания разных участков делают выводы о том, насколько активна болезнь.

Методы лечения

Способ терапии зависит от тяжести болезни, формы и времени обращения к врачу. На начальных стадиях эффективно можно устранить симптомы, предупредить повторы с помощью консервативного или неоперативного лечения.

В тяжелых случаях проводят хирургическую коррекцию последствий офтальмогерпеса. Главная цель терапии — остановить распространение дефекта роговицы и стимулировать заживление язв.

Консервативное лечение

Консервативная терапия включает медикаменты и физиотерапию. Подходит для ликвидации поверхностных форм болезни. При легких формах можно лечиться дома, при среднетяжелых и тяжелых формах лечение проводят в отделении офтальмологии.

При герпетическом кератите глаза лечат с помощью следующих медикаментов:

• Противовирусные препараты.
• Ранозаживляющие средства.
• Антиоксиданты.
• Антибиотики.

Антибиотики используют, если есть риск присоединения бактерий, на что указывают гнойные выделения из глаз. Поскольку герпес вызывает аутоиммунную реакцию, проводят противоаллергическую и противовоспалительную терапию, особенно при частых обострениях. Основа иммунологической коррекции — кортикостероиды или аналоги гормонов коры надпочечников.

При острой инфекции местно используют инстилляции, мази и очищающие растворы для промывания. При этом важно увлажнять слизистую оболочку, чтобы предупредить синдром «сухого» глаза, возникающий при использовании гормональных, противовоспалительных или антибактериальных средств.

К средствам против сухости глаз относят увлажняющий раствор Гилан Ультра комфорт. Он идентичен натуральной слезной жидкости, не оказывает токсического действия на ткани. Его можно закапывать до 6 раз в сутки.

Чтобы вернуть прозрачность роговицы, препараты вводят с помощью физиотерапии. При герпетических кератитах используют электрофорез с лекарственными растворами.

Хирургическое лечение

Операцию проводят, если медикаменты и физиотерапия не помогают, а роговичная язва не заживает, поражает глубокие слои или есть риск ее разрыва. При невыраженных изменениях врач удаляет поврежденные слои методом соскабливания. Но при тяжелых структурных изменениях проводят кератопластику.

Под местным или общим наркозом полностью или частично заменяют поврежденную роговицу на донорскую. После пришивания новой роговицы требуется правильных уход. Реабилитация длится около месяца, но процесс восстановления тканей можно ускорить с помощью местных средств. Чтобы инфекция не проникла в прооперированный глаз, необходимо поддерживать его влагу.

Как правило, после перенесенных инфекций или операций временно нарушается выделение слезной жидкости. Сухость глаз устраняется с помощью «искусственных слез», например, глазных капель Гилан, в составе которых есть натрия гиалуронат. Он способен связывать молекулы воды, предупреждая высыхание глазных оболочек.

Лечение

Трудно описать методику лечения пациента и как долго оно продлится, потому что у каждого своя форма болезни и возбудитель. Если проникновение в роговицу неглубокое, врач выпишет препараты с селективными противогерпетическими свойствами. Например, он настоит на инсталляции 0,1-процентного раствора герплекса или стоксила.

Частота применения – 8 раз/сутки. Продолжительность лечения – десять-четырнадцать дней. Если не прекратить лечение по истечению 14 дней, пострадает эпителий роговицы из-за острого действия токсинов. Поэтому наравне с раствором стоксила посоветуют использовать 3-процентную мазь виролекса, но не чаще, чем 4 раза в день.

Офтальмолог посоветует отказаться пациенту от приема ликопида и его аналогов. Лучше прием этих иммуномодуляторов заменить витаминами. Желательно принимать витамин А, С и делать инъекции в мышцу витаминов В1 и В2.

Справка!Если заболевание запущено, назначают мази такие же, как и при лечении поверхностных форм. Уже помогают иммуномодуляторы, и инъекции витаминов группы В в мышцу становятся регулярными.

Дисковидный кератит лечат лейкоцитарным альфа-интерфероном или аналогами. Могут назначить полудан. Любой из медпрепаратов принимают инъекционно. Врач подбирает дозировку, учитывая здоровье пациента и тяжесть болезни.

Эпителиальный кератит

Эпителиальный кератит – это заболевание, которое вызывает вирусная инфекция и которое поражает оба глаза. Человек болеет неделями, месяцами, годами, и лишь при поражении глубоких слоев роговицы обращается к врачу. Офтальмолог при осмотре замечает у него слегка возвышающиеся точечные пятна серого цвета.

Они не изменяют свой цвет при окрашивании флюоресцеином. Чтобы подтвердить диагноз, он закапывает раствор бенгальского розового, и они изменяют свой цвет на красный. Поверхностный кератит лечат сразу при появлении симптомов стероидами в инсталляциях.

Стромальный

Стромальный кератит – это заболевание, которое разрушает роговицу из-за того, что вирус герпеса проникает вглубь нее. Из-за него появляются рубцы на роговице, зрение становится хуже и вскоре человек может попросту потерять его. Эта форма заболевания развивается вследствие запоздалой реакции иммунной системы человека на вирус. В США именно из-за нее часто образуются рубцы на роговице.

Внимание!Трудно защитить себя от этого заболевания. Почему? Потому, что оно передается от человека к человеку. После попадания оно не покидает организм никогда и дает о себе знать при проблемах с иммунитетом. Даже после простуды и травмы оно может проявиться.

Метагерпетическая язва

Метагерпетическая язва – это заболевание, которое считают своеобразной переходной формой. Она развивается на фоне того, что организм ослаб, вследствие чего его сопротивляемость снижена. Язва поражает роговицу более глубоко. Роговица инфильтрирована вокруг нее. Из-за этого отекает эпителий, который к тому же еще и приподнят. Иридоциклит завершает клиническую картину.

Пациент не страдает от боли и иногда не знает о своих проблемах с глазами. Чтобы вылечить больного, назначают ему искусственные слезы, глазные капли, препараты, которые останавливают токсическое действие. Офтальмолог выполняет окклюзию слезной точки, делает бандаж контактных линз и пересаживает амниотическую мембрану. В итоге ему удается восстановить эпителий роговицы.

Осложнения

При герпетическом кератите инфекция осложняется врастанием сосудов в роговицу или ее помутнением. В тяжелых случаях пораженная ткань отслаивается. Глубокая язва может разорвать ткани, а помутнение — резко снизить остроту зрения.

При тяжелом течении за 1−2 дня глазные ткани могут сильно деформироваться, а человек лишиться зрения. Но в большинстве случаев процесс протекает подостро, постепенно разрушая ткани. Воспаление может привести к поражению переднего отдела сосудистой оболочки и отеку макулы — центральной части сетчатки.

После хирургического лечения новая роговица может не прижиться. Есть риск развития катаракты после операции. Но почти в 90% случаев кератопластика не вызывает осложнений.

Диагностика болезни

При герпетическом кератите офтальмолог осматривает глаз для определения локализации, размера, глубины воспалительного процесса. После назначаются лабораторные исследования биоматериала из глаза. Комплексная диагностика подразумевает проведение:

• Биомикроскопии. Осматривают передний отрезок глаза с использованием щелевой лампы.
• ПЦР-диагностики. В ходе процедуры анализируется генетический материал возбудителя.
• Соскоба с тканей конъюнктивы, роговицы.

В следующем видео врач-офтальмолог расскажет о том, как диагностировать глазную инфекцию:

Профилактические меры

Профилактика герпетического поражения глаз включает укрепление иммунитета и введение вакцин. Чтобы избежать повторных эпизодов воспаления, рекомендуют избегать переохлаждения, эмоционального или физического перенапряжения, в сезон острых вирусных инфекций принимать иммуностимуляторы и витамины.

При ношении контактных линз, важно правильно ухаживать за ними: снимать на ночь, очищать растворами и не ставить на глаза после истечения срока годности.

Самым эффективным методом профилактики, все же, остается вакцинация.