Пресбиопия

Чтобы человек мог ясно видеть изображения, лучи света попадают в глаз, где хрусталик изменяет форму и фокусирует лучи на сетчатке.

Это позволяет фокусировать взгляд на объектах на разных расстояниях.

Пресбиопия развивается, когда хрусталик глаза постепенно теряет свою способность изменять форму при воздействии цилиарной мышцы внутри цилиарного тела, окружающей двояковыпуклую линзу. С возрастом он становится менее эластичным, что затрудняет фокусировку на близких объектах.

Пресбиопия (возрастная дальнозоркость) — это аномалия рефракции. Считается естественным состоянием, приходящим с возрастом. Каждый человек старше 40 лет, то имеет ее в большей или меньшей степени.

Причины

Пресбиопия является возрастным изменением зрительного анализатора. Человек стареет, мышцы перестают быть такими эластичными, как ранее. Это условие называет саркопения, и согласно научным исследованиям начинает развиваться с 40-ка лет. Данное состояние особенно заметно в руках и ногах, требуется больше усилий, чтобы выполнять ежедневную домашнюю работу и передвигаться.

Аналогичное происходит с мышцами оптической системы. Они утрачивают былую эластичность и упругость. Мышцы, не способные правильно функционировать, приводят к различным аномалиям рефракции.

Одновременно становится жестче хрусталик, он теряет свойство изменять свои формы и кривизну. Это приводит к неспособности фокусировать взгляд на предметах на определенном расстоянии.

Признаки пресбиопии чаще встречаются среди пожилых пациентов и реже у молодых людей.

Точные причины заболевания неизвестны. Текущие исследования подтверждают, что причина кроется в старении организма. Развитию возрастной дальнозоркости способствуют следующие условия:

недостаточное употребление витаминов;
внешние факторы (перенапряжение, работа в недостаточно экологичных районах);
изменение нормальной анатомии глазного яблока.

Развития пресбиопии избежать практически невозможно, но получится замедлить прогрессирование.

Разница между пресбиопией и дальнозоркостью

Возрастная дальнозоркость и гиперметропия — одинаковые заболевания оптической системы, развивающиеся по разным причинам. Не стоит их путать.

Гиперметропия означает, что глазное яблоко слишком короткое. Свет, проходящий через него, не фокусируется на задней части сетчатки. Отдаленные предметы становятся нечеткими.

Гиперметропия является причиной укороченного в передне-заднем направлении глазного яблока, сниженной преломляющей силой оптических сред глаза. Пресбиопия — это возрастное изменение зрения, является одним из типов дальнозоркости.

Причины пресбиопии

Причинами развития пресбиопии являются естественные процессы старения хрусталика, приводящие к ослаблению аккомодации.

ВАЖНО!

Аккомодация – это уникальная способность органа зрения моментально приспосабливаться к виденью объектов, расположенных по отношению друг к другу на разном расстоянии.

Основное патогенное звено в старении хрусталика – это факосклероз, для которого типична дегидратация хрусталика и утрата им пластичности. Особенно активно дистрофические изменения происходят в ресничной мышце, основная функция которой заключается в удерживании хрусталика.

Из-за развивающейся дистрофии новые мышечные волокна ресничной мышцы перестают образовываться, их заменяет соединительная ткань. Как результат, сократительная способность мышцы существенно сокращается.

Описанный процесс имеет отношение к нарушению обмена веществ через сосуды сетчатки. Заболевание особенно быстро развивается у людей, страдающим атеросклерозом, гипертензией, сахарным диабетом и некоторыми другими патологиями. К развитию пресбиопии может привести также профессиональная деятельность человека, если она связана с повышенной зрительной нагрузкой на близком расстоянии. В группу риска относятся в первую очередь люди работающие за компьютером, ювелиры, лаборанты, граверы, писатели.

Симптомы

Ближняя точка аккомодации постепенно перемещается наружу от 20 см в возрасте 40 лет, до 30 см в возрасте 45 лет и 40 см в возрасте 50 лет.

Пресбиопия, как и другие дефекты фокуса, становится менее заметной при ярком солнечном свете. Это не результат какого-либо таинственного «исцеляющего эффекта», а просто следствие закрытия радужной оболочки до булавочного отверстия, так что глубина фокусировки, независимо от фактической способности фокусироваться, значительно увеличивается, как в камере-обскуре, которая производит изображения без объектива.

Развивается пресбиопия на обоих глазах (ou). Вызывает следующие симптомы:

при чтении слова размытые;
чтобы увидеть четкие буквы, нужно удалить книгу на некоторое расстояние от глаз;
из-за мышечного напряжения возникают головные боли и головокружения;
двоение в глазах;
сонливость и быстрая усталость.

У некоторых пациентов совместно с возрастной дальнозоркостью наблюдается катаракта и глаукома. Добавляется зуд, жжение, повышенная чувствительность к свету, покраснение конъюнктивы, слезотечение.

Пресбиопии характерны боли глаз и в области надбровья, отдающие в переносицу. Они имеют острый или давящий характер.

Признаки пресбиопии

Первые признаки пресбиопии проявляются при длительной работе (чтении мелкого печатного шрифта, вязании и др.) на близком расстоянии или при плохом освещении. Пациент ощущает быструю зрительную утомляемость (астенопию) и напряжение, головные боли, тупую боль в глазных яблоках, переносице и надбровных дугах, светобоязнь. При развитии возрастной дальнозоркости, предметы, которые расположены вблизи, человек видит нечеткими и расплывчатыми. Патологические изменения зрительного аппарата прогрессируют до 65–70 лет.

Статья в тему: Альбендазол – инструкция по применению для детей и взрослых, состав, форма выпуска и цена

У пациентов, имеющих близорукость (миопию), пресбиопия протекает практически незаметно, вследствие того, что возрастное изменение аккомодации на протяжении длительного времени компенсируется, и симптомы возрастной дальнозоркости развиваются значительно позднее (к 50–60 годам). Люди с близорукостью более 3–5 диоптрий нередко не нуждаются в коррекции зрения.

Диагностика

Многие люди старше 40 лет сами диагностируют пресбиопию, основываясь на своей неспособности четко видеть буквы на расстоянии, которое раньше было естественным и удобным.

Поскольку данное состояние развивается постепенно в течение многих лет, большинство людей не замечают небольших изменений зрения и не обращаются за профессиональной помощью до тех пор, пока проблемы с фокусировкой не приносят неудобств в повседневную жизнь.

Для диагностики обращаются к окулисту. Врач проверяет зрение с помощью таблицы Сивцева. Если диагностируется пресбиопия, проводят соответствующие исследования. К их числу относят:

визометрию;
автоматическую рефрактометрию;
ультразвук;
компьютерную кератотопографию;
биомикроскопию.

Лечение пресбиопии

Лечение включает подбор очков для зрения вблизи (примерная таблица — эмметропу в 40 лет нужно поставить для зрения вблизи собирательную линзу в 1,0 Д, в 50 лет — 2,0 Д, в 50 лет — 3,0 Д).

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Квинакс (обладает активирующим влиянием на протеолитические ферменты, содержащиеся в водянистой влаге передней камеры глаза). Режим дозирования: препарат закапывают по 1 капле в конъюнктивальный мешок каждого глаза 3 раза/сут.
Тауфон (стимулирует репаративные процессы в тканях глаза). Режим дозирования: препарат закапывают по 1 капле в конъюнктивальный мешок каждого глаза 3 раза/сут.

Лечение

Медикаментозная терапия

Лечение лекарственными средствами помогает улучшить стимуляцию метаболических процессов, восстановить поврежденные ткани и нормализовать работу глазных клеток. Прописываемые капли активируют возможности хрусталика для раздробления белковых структур.

Лучшие препараты:

Тауфон;
Квинакс;
Вита-йодурол;
Офтан катахром.

Очки или линзы

Возрастную дальнозоркость лечат с помощью корректирующих линз. Очки — это самый простой способ восстановить способность хорошо видеть объекты, расположенные вблизи.

Если пациент уже носит корректирующие линзы для близорукости или дальнозоркости, могут понадобиться два набора очков – один для гиперметропии, вторые для миопии. Используют очки с бифокальными линзами, в которых верхняя часть стекла корректирует дальнее расстояние, а нижняя часть — близорукость.

Если пациент ранее не использовал очки или , носить их можно лишь при чтении или необходимости рассмотреть объекты вблизи. Средства коррекции зрения в будущем понадобится сменить, поскольку пресбиопия с возрастом ухудшается, требуются линзы с другой оптической силой.

Лечение пресбиопии хирургическим путем

Операция проводится, чтобы изменить форму или структура глаза пациента.

Одна из наиболее распространенных хирургических процедур — LASIK — заключается в удалении заданного количества ткани роговицы.

После проведения процедуры могут понадобиться очки. ЛАСИК не предотвращает пресбиопию, но помогает улучшить зрительное восприятие.

Возможно применение следующих типов преломляющей хирургии в офтальмологии:

кератопластика;
лазерная хирургия;
подэпителиальное лазерное воздействие;
фотопреломляющая процедура.

Операция навсегда избавит от проблем со зрением.

Операция по удалению катаракты при пресбиопии

Пресбиопия поражает практически всех, у кого есть катаракта. Ранее пациенты, перенесшие операцию по ее удалению, должны были носить КЛ, бифокальные очки или очки для чтения после операции, чтобы видеть вещи на промежуточных или близких расстояниях.

Операция по замене хрусталика позволяет навсегда отказаться от очков и контактных линз.

Пресбиопия начинается из-за естественной потери эластичности хрусталика внутри глаза. Таким образом, возрастная дальнозоркость — это заболевание двояковыпуклой линзы, а не роговицы, и поэтому именно хрусталик заменяют.

Врачи предлагают проводить имплантацию интраокулярных линз. Для достижения лучших результатов сначала пациенты проходят тщательное обследование, затем офтальмолог решает проводить операцию по замене хрусталика или нет.

Причины пресбиопии
Патогенез пресбиопии
Симптомы пресбиопии
Дагностика
Лечение

Хирургическое лечение пресбиопии

Пресбиопия, или старческая дальнозоркость, — возрастная недостаточность аккомодации глаза, проявляющаяся медленно прогрессирующим ухудшением некорригированного зрения при работе на близком расстоянии.

Подобное ослабление аккомодации — пресбиопия, или старческая дальнозоркость, — издавна вызывала потребность пользоваться двояковыпуклыми, собирательными очками, и потому ее еще недавно не отделяли совершенно, или отделяли недостаточно от гиперметропии и оба эти состояния глаза называли одним словом: дальнозоркость.

Голландский офтальмолог Дондерс установил разницу между двумя этими состояниями глаза: аномалией рефракции и ослаблением аккомодации, сохранив слово пресбиопия только для обозначения возрастного уменьшения аккомодации. Началом появления такой пресбиопии в нормальном глазе Дондерс считает тот момент, когда ближайшая точка ясного зрения удаляется более чем на 20 см.

При наличии эмметропической рефракции пресбиопия наступает в возрасте 40—46 лет, при миопической — позже, при гиперметропической — значительно раньше, нередко сопровождаясь ухудшением зрения вдаль.

Диагноз устанавливается на основании характерных астенопических жалоб, уточнения возраста пациента, определения остроты зрения и рефракции; иногда дополнительно исследуют положение ближайшей точки ясного зрения для каждого глаза, объем аккомодации.

Причины пресбиопии

Причиной является ослабление аккомодации, обусловленное возрастными физиологическими изменениями хрусталика, которые заключаются в прогрессирующей дегидратации тканей хрусталика, увеличении концентрации альбуминоида, усилении желтоватого оттенка, уплотнении ядра и капсулы хрусталика и, следовательно, уменьшении его эластичности при сохранении прозрачности (факосклероз).

Также немаловажную роль играют явления инволюционной дистрофии цилиарной мышцы (прекращение образования новых мышечных волокон, замещение их соединительной тканью и жировая дистрофия), вследствие чего ослабевает ее сократительная способность.

Патогенез пресбиопии

Ведущая роль принадлежит уплотнению вещества хрусталика, в результате чего он перестает изменять свою преломляющую силу при перемещении взора на конечное расстояние. Это наиболее старая в историческом смысле, но не утратившая до наших дне актуальности теория.

Несмотря на очевидность процесса факосклероза, это не единственный фактор в патогенезе пресбиопии. Определенную роль играет возрастное изменение эластичности капсулы хрусталика: к 60-75 годам капсула становится толще, затем истончается, эластичность ее с возрастом резко снижается, что препятствует изменению формы хрусталика.

Ряд авторов указывают на роль возрастных изменений в связочном аппарате хрусталика. За счет увеличения размера хрусталика зона прикрепления цинновых связок к экватору хрусталика смещается вперед, угол между капсулой и связками в зоне прикрепления уменьшается. Это приводит к тому, что в процессе дезаккомодации напряжения, создаваемого связками на капсуле хрусталика, становится недостаточно для ее уплощения, хрусталик остается выпуклым и как бы все время аккомодирует.

Инволюционные изменения в глазу человека затрагивают и цилиарную мышцу. Было установлено, что с 30 до 85 лет цилиарная мышца укорачивается в 1,5 раза; площадь радиальной порции уменьшается, площадь циркулярной порции увеличивается, в меридиональной порции увеличивается количество соединительной ткани, вершина мышцы приближается к склеральной шпоре, приобретая вид аккомодирующей мышцы молодого человека. Кроме того, в цилиарном теле уменьшается количество лизосом в миоцитах, нарушается миелинизация нервных окончаний, снижается эластичность коллагеновых волокон, что ведет к уменьшению сократительной способности мышцы.

Пресбиопия — физиологическое состояние глаза, однако возрастное увеличение размера хрусталика и нарушение процессов аккомодации и дезаккомодации могут играть значительную роль в патогенезе глаукомы. Сама по себе пресбиопия, не являясь причиной глаукомы, в глазах с анатомической и биохимической предрасположенностью может приводить к изменениям, вызывающим повышение внутриглазного давления. В небольших по размеру глазах с узким углом передней камеры возможно развитие блокады угла и закрытоугольной глаукомы. Чаще всего эти глаза имеют гиперметропическую рефракцию. В глазах с широким углом передней камеры могут возникать изменения другого характера. Увеличение размера и уплотнение хрусталика приводит к уменьшению амплитуды экскурсий цилиарного тела, что в свою очередь уменьшает объем жидкости, вытесняемый из передней камеры. Это приводит к состоянию гипоперфузии дренажной системы глаза. В норме в трабекулярном аппарате существует равновесие между процессами синтеза и вымывания гликозаминогликанов. Гипоперфузия дренажной системы ведет к увеличению содержания в ней сульфатированных гликозаминогликанов и, как следствие, к снижению ее проницаемости и развитию открытоугольной глаукомы.

Пресбиопия неизменно развивается у всех людей независимо от рефракции и манифестирует обычно в возрасте 40-50 лет.

Симптомы пресбиопии

Медленно прогрессрующее ухудшение зрения вблизи, особенно в условиях слабой освещённости.
Характерно быстрое, уже через 10 — 15 минут зрительной работы, утомление цилиарной мышцы (астенопия), выражающееся в слиянии букв и строчек;
Размытие вблизи и мгновенная затуманенность зрения при переводе взгляда между близко и далеко расположенными предметами.
Ощущение напряжения и тупой боли в верхних половинах глазных яблок, надбровьях, переносице, реже в висках (иногда вплоть до тошноты).
Легкая светобоязнь и слезотечение
При крайней форме пресбиопии многие жалуются, что их руки стали «слишком короткими», чтобы держать материал на удобном расстоянии.
Симптомы пресбиопии, как и другие дефекты зрения, становятся менее выраженными при ярком солнечном свете благодаря тому, что используется радужная оболочка меньшего диаметра.

Возрастные изменения по-разному проходят у людей с разными патологиями рефракции. Так например, пресбиопия у людей с врожденной дальнозоркостью проявляется чаще в снижении зрения, как для чтения, так и для дали. Таким образом, пресбиопия усугубляет врожденную дальнозоркость и таким пациентам потребуются очки с большим «плюсом»

Жалобы пациентов сводятся к снижению остроты зрения вблизи, в том числе и в привычных очках. Очевидно, что миопы в 2,0-4,0 дптр менее всего страдают от пресбиопии — острота зрения вблизи без коррекции у них остается высокой. Коррекция пресбиопии сводится к подбору добавочной коррекции для близи — аддидации (ADD, Add), которая постепенно усиливается по мере возрастного ослабления способности к аккомодации и выраженности симптомов пресбиопии. Ориентировочно величина аддидации может быть определена по возрасту пациента. Большинству российских офтальмологов известна формула A = (B – 30)/10, где А — величина аддидации; В — возраст пациента. Эта формула применима только для рабочего расстояния 33 см.

Ю.З. Розенблюм с соавт. (2003) предлагает внести в эту формулу поправочный коэффициент 0,8 (A = 0,8 (B – 30)/10), что делает ее более соответствующей оптическим потребностям современного пресбиопа, однако и такой расчет может служить лишь ориентиром, поскольку при выборе аддидации учитывают не столько возраст, сколько привычное рабочее расстояние и величину остаточной аккомодации.

Дагностика

При диагностике пресбиопии учитываются возрастные характеристики, астенопические жалобы, а также данные объективной диагностики.

Для выявления и оценки пресбиопии производится проверка остроты зрения с тестом на преломление, определение рефракции(скиаскопия, компьютерная рефрактометрия) и объема аккомодации, исследование нахождения ближайшей точки ясного видения для каждого глаза.

Дополнительно с помощью офтальмоскопии и биомикроскопии под увеличением исследуются структуры глаза. Для исключения сопутствующей пресбиопии глаукомы проводится гониоскопия и тонометрия.

Во время диагностического приема офтальмолог при необходимости производит подбор очков или контактных линз для коррекции пресбиопии.

Лечение

Коррекция пресбиопии заключается в добавлении к линзам, корригирующим аметропию (близорукость или дальнозоркость), положительных сферических линз для работы на близком расстоянии. Однако при очковой коррекции необходим строго индивидуальный подход к каждому пациенту в соответствии с его исходной клинической рефракцией и возрастом.

Критерием правильности подобранных линз является ощущение зрительного комфорта при чтении в очках текста, соответствующего шрифту № 5 таблицы Сивцева для работы вблизи с расстояния 30—35 см. С возрастом изменяется не зрение, а аккомодация, и лишь создается иллюзия, что миопы к старости видят лучше.

Очки для чтения — самый простой и самый распространенный способ коррекции пресбиопии, который используется только при работе на близком расстоянии.

Очки с бифокальными или прогрессивными линзами являются более современным вариантом очковой коррекции пресбиопии.

Бифокальные очки имеют два фокуса: основная часть линзы предназначена для зрения вдаль, а ее нижняя часть для близкой работы.

Прогрессивные линзы являются аналогом бифокальных, но имеют неоспоримое преимущество – плавный переход между зонами без видимой границы и позволяют хорошо видеть на всех расстояниях, включая средние дистанции.

Если вы носите контактные линзы, ваш глазной врач может выписать вам очки для чтения, которые вы будете использовать, не снимая линз. Более правильным вариантом будет именно подбор очков для чтения.

Современная индустрия контактной коррекции предлагает сегодня газопроницаемые или мягкие мультифокальные контактные линзы, принцип действия которых подобен мультифокальным очкам. Центральная и периферические зоны таких линз отвечают за четкость зрения на разных расстояниях.

Еще один вариант использования контактных линз при пресбиопии называется монозрение. В этом случае один глаз корригируется для хорошего зрения вдаль, а другой вблизи, и мозг сам выбирает нужное в данный момент четкое изображение. Однако, что не каждый пациент способен привыкнуть к такому способу коррекции пресбиопии.

Изменения в глазу будут продолжаться примерно до 60 — 65 лет. Это означает, что степень пресбиопии будет меняться и, как правило, раз в 5 лет она будет увеличиваться на 1 диоптрию. Поэтому требуется периодическая смена очков или контактных линз на более сильные.

Хирургическое лечение пресбиопии

Лечение пресбиопии хирургическими методами также возможно и предполагает несколько вариантов.

Лазерная термокератопластика использует радиоволны для изменения кривизны роговицы на одном глазу, модулируя временное моновидение.

Мультифокальный LASIK является новым способом коррекции пресбиопии, но еще находиться в стадии клинических испытаний. Эта инновационная процедура с использованием эксимерлазера создает в роговице пациента различные по силе оптические зоны для разных расстояний.

Замена прозрачных хрусталиков – более радикальный способ коррекции возрастной дальнозоркости, но сопряжен с определенным операционным риском. Если пресбиопический возраст совпадает с возникновением катаракты, то этот способ будет оптимальным решением проблем с коррекцией зрения.