Данные всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) показывают, что поражение роговицы глаза занимает первое место среди основных причин слепоты после глаукомы, возрастной макулярной дегенерации и катаракты. Роговица – это передняя прозрачная часть наружной оболочки глаза, которая является очень уязвимой к негативному воздействию механических, физических и химических факторов окружающей среды.
Любые изменения основных свойств роговицы (прозрачности, сферичности, чувствительности, величины, зеркальности) сопровождается снижением остроты зрения и требует консервативного или оперативного лечения. К сожалению, консервативные методики терапии требуют длительного времени и не всегда могут гарантировать восстановление первоначальных характеристик роговичной оболочки и восстановление нарушенных зрительных функций. Поэтому возникает острая необходимость применять хирургические методики лечения и, в частности, кератопластику.
Кому показана пересадка роговицы
По статистике различные виды патологии роговицы составляют 25% от всех заболеваний органов зрения. Нарушения остроты зрения, вызываемые патологиями роговицы, в большинстве случаев необратимы и не поддаются коррекции при помощи очков или контактных линз. Именно поэтому кератопластика является фактически единственным эффективным методом лечения для пациентов с изменением прозрачности (помутнениями) роговицы или нарушением ее сферичности. Пересадка роговицы применяется при:
- кератоконусе и кератоглобусе;
- бессосудистом бельме роговицы (образуется как осложнение кератитов и язв роговицы, после химического или термического ожога);
- посттравматических рубцах роговицы (в том числе после операций);
- врожденных или приобретенных дистрофиях роговицы.
Перед выполнением хирургического вмешательства все пациенты, которым требуется пересадка роговицы, обязательно проходят тщательное обследование для выявления противопоказаний и факторов риска, а также прогнозирования результатов вмешательства. В случае обнаружения таких факторов риска, как энтропион, эктропион, блефарит, бактериальный кератит и т.п., они должны быть устранены до проведения кератопластики.
Разновидности кератопластики
Пересадка роговицы глаза (кератопластика) – это микрохирургическое оперативное вмешательство, в ходе которого удаляют поврежденную роговицу и меняют ее на донорский трансплантат или кератопротез (КП).
Существует два вида материала для замены роговицы:
- донорская ткань – которую изымают у трупа на протяжении не больше 2-х часов после смерти;
- кератопротезы (искусственная роговица) – примеры таких устройств: Бостон КП (тип I и II), остео-одонто-кератопротез (OOKП), AlphaCor и Федоров-Зуев КП. Бостон КП – это наиболее распространенный имплантируемый протез роговицы.
Во всем мире предпочтение отдают именно донорским роговицам. Это очень благоприятный материал для трансплантации, так как риск отторжения минимальный из-за особенностей ее анатомо-физиологического строения и отсутствия собственных кровеносных сосудов. Но иногда пересадка роговицы все же осложняется отторжением (у части пациентов – повторным), именно в таких ситуациях прибегают к установке кератопротеза.
Имплантированный кератопротез Бостон
Донорские материалы для замены роговицы изготавливают специальные лицензированные медицинские учреждения. Существуют даже специальные глазные донорские банки, которые занимаются сбором материала, его обработкой и хранением. Такие трансплантаты изготавливают в стерильных лабораторных условиях, все они проходят проверку на наличие вирусных бактериальных и прочих поражений.
В микрохирургии глаза операции по пересадке роговицы классифицируют:
- по размерам пересаженного участка: полная (тотальная) и частичная (локальная и субтотальная);
- по слоям роговичной оболочки, которые хирург меняет: сквозная, передняя послойная и задняя послойная.
СПРАВКА! Роговица глаза имеет 5 слоев: поверхностный эпителиальный клеточный, боуменова мембрана, строма, десцеметова мембрана, эндотелиальный клеточный слой.
Строение роговицы
Сквозная пересадка роговицы – самый распространенный вид кератопластики. В данной ситуации поврежденная роговица заменяется полностью, то есть на всю толщину (меняют все 5 слоев). Такая операция нужна пациентам с кератоконусом и другими врожденными аномалиями строения роговичной оболочки у детей, а также при обширных травмах, ожогах, некрозах.
Послойная кератопластика показана пациентам с повреждениями роговичной оболочки, которые носят поверхностный характер. Оперативные вмешательства на передней или задней части роговицы проводят людям с ожогами, дистрофиями, помутнениями или различными кератопатиями. Такие вмешательства можно разделить на 2 подкатегории:
- DALK – глубокая передняя послойная кератопластика (делают пересадку передних 3 слоев роговицы, оставляют десцеметову мембрану и эндотелиальный пласт клеток);
- DMEK – задняя частичная кератопластика (замена только заднего эндотелиального слоя роговицы).
Основные разновидности кератопластики, в зависимости от слоев роговицы, которые меняют в ходе операции
Как происходит операция
Операция выполняется в режиме «одного дня», выбор метода анестезии зависит от различных факторов (возраст, вид патологии роговицы, общее состояние пациента и т.п.), может использоваться как местный, так и общий наркоз.
Глазное яблоко фиксируют, хирург определяет точный размер участка роговицы, который подлежит удалению. После формирования роговичного лоскута с заданными параметрами пораженные ткани удаляют. На их место имплантируется роговичный трансплантат, размеры которого полностью совпадают с размерами удаленного лоскута.
При необходимости может использоваться лазерное сопровождение кератопластики с помощью фемтосекундного лазера (в нашей клинике используется новейшая установка — Wavelight FS200 Femtosecond, обладающая самой большой скоростью формирования роговичного лоскута).
По показаниям одновременно может выполняться реконструкция переднего отрезка глаза (удаление катаракты, установка или замена ИОЛ, разрушение синехий, пластика радужки и пр.). После завершения всех необходимых манипуляций трансплантат фиксируют специальным шовным материалом (толщина нити много тоньше человеческого волоса), на прооперированный глаз накладывают тугую давящую повязку, также могут применяться специальные защитные контактные линзы. В день операции пациент возвращается домой.
В каких случаях можно проводить пересадку органов
История уже осуществленных операций показывает, что для успешного их проведения необходима согласованность действий врачей сразу нескольких специальностей: иммунологов, гематологов, лабораторных диагностов, иногда и биофизиков.
Но, чтобы пересадить человеку орган, необходимы серьезные основания. Перечень заболеваний, которые служат показаниями к опрерациям по пересадке представлен в таблице:
| Орган | Показания к трансплантации |
| Костный мозг | раковые заболевания (лимфомы и лейкозы); тяжелые виды анемий; наследственное нарушение метаболизма; иммунодефицитные состояния наследственного характера. |
| Печень | вирусные гепатиты В, С, Д; патология обмена альфа-1 антитрипсина; аутоиммунные гепатиты; гемохроматоз; болезнь Вильсона; рак; поликистоз; фульминантный, массивный и острый некроз гепатоцитов без возможности восстановления. |
| Сердце | миокардит; кардиомиопатия; завершающая стадия ишемической болезни; врожденный порок; опухоль (миксома). |
| Почки | хроническая недостаточность на последней стадии; злокачественные образования в почках. |
Пересадка органов в ФРГ регламентируется соответствующим законом о трансплантации, который допускает брать органы у живого или умершего донора. При этом никакое денежное вознаграждение не предоставляется. В противном случае пересадка может рассматриваться как торговля органами, что влечет за собой уголовную ответственность.
Независимо от того, какая именно система будет подлежать пересадке, должны присутствовать патологии или состояния, которые терапевтическим или хирургическим путем устранить невозможно, или которые несут прямую угрозу жизни пациента.
Восстановление после кератопластики
Период реабилитации после кератопластики достаточно длительный и составляет 9-12 и более месяцев, связано это с особенностями строения роговой оболочки глаза. Швы снимают не раньше чем через 6 месяцев (или позднее) после операции. Чтобы избежать послеоперационного воспаления роговицы и снизить риск отторжения трансплантата, назначаются глюкокортикоиды и антибактериальные препараты в виде глазных капель (на срок не менее 2 месяцев после операции). На весь период заживления рекомендуется тщательно оберегать глаз от механических повреждений, избегать тяжелой физической работы.
Отторжение роговицы после пересадки и другие осложнения
Обычно пересадка роговицы проходит успешно. Самым опасным и неблагоприятным осложнением кератопластики считается реакция отторжения трансплантата. Донорский биоматериал роговичной оболочки отвергается достаточно редко, что связано с отсутствием кровеносных сосудов в трансплантате, и пришивают его к такой же аваскулярной (без сосудов) поверхности.
Обычно риск отторжения не превышает 5% (при кератоконусе), но может возрастать и до 68% при тяжелом химическом ожоге роговицы. Также риск отторжения растет у пациентов со сквозной кератопластикой, по сравнению с послойной методикой операции.
Симптомы, которые могут указывать на развитие отторжения донорской роговицы:
- снижение остроты зрения,
- светобоязнь,
- боль в глазу,
- покраснение глазного яблока.
Как правило, эпизод отторжения можно остановить, если вовремя назначают соответствующее лечение (глюкокортикостероиды в глазных каплях, в виде парабульбарных инъекций, в тяжелых случаях – системно внутрь в таблетках или внутривенно в растворе для инъекций). После успешной терапии функция трансплантата полностью восстанавливается.
Чтобы предотвратить отторжение донорской роговицы, пациенту назначают инстилляции глюкокортикостероидных гормонов в конъюнктивальный мешок на протяжении длительного времени
В случае когда эпизод был продолжительным и тяжелым, либо пациент пережил уже несколько таких ситуаций, донорская роговица может стать непригодной. Таким людям показана повторная пересадка, но долгосрочный прогноз в данной ситуации хуже, чем при первой трансплантации. Если донорская роговица отторгается у пациента уже не впервые, может быть установлен кератопротез (искусственная роговица).
Среди других возможных осложнений стоит назвать инфицирование, воспаление, кровотечение, увеличение внутриглазного давления. Их риск выше при сквозной кератопластике и задней послойной, нежели при передней послойной, поскольку при последней операция происходит вне полости глазного яблока, а только на его поверхности.
Преимущества кератопластики в МГК
Перед выполнением хирургического вмешательства наши пациенты проходят тщательное обследование глаз с применением самой современной диагностической аппаратуры от главных международных производителей. Наша Клиника располагает всем необходимым оборудованием для пересадки роговицы и собственным банком биотрансплантантов. За 2014 год в МГК была проведена 21 сквозная трансплантация роговицы, что является самым высоким показателем среди негосударственных офтальмологических центров в России.
В «Московской Глазной Клинике» работают специалисты мирового уровня. Сквозная кератопластика – одно из приоритетных задач деятельности клиники. В клинике работает профессор Слонимский Алексей Юрьевич — один из наиболее авторитетных специалистов по лечению больных с различной патологией роговицы, признанный лидер в области сквозной трансплантации при кератоконусе, автор монографии по кератоконусу. Профессор Слонимский Ю.Б. — член Правления Российского Общества Офтальмологов. Среди коллег-офтальмологов Юрий Борисович является признанным авторитетом в области лечения пациентов с тяжелой патологией роговицы. Данные операции проводятся хирургом высшей категории, главным врачом клиники Фоменко Натальей Ивановной, которая успешно провела более 12 тысяч операций различной категории сложности.
Индивидуальный подход и внимательное отношение к каждому пациенту являются залогом эффективного лечения в МГК. Мы заботимся о своих пациентах, поэтому готовы оказывать всю требуемую помощь ежедневно без выходных, с 9 утра до 9 вечера. Для удобства наших пациентов имеется стационар (в т.ч. дневной).
Цена кератопластики
Пересадка донорской роговицы – это дорогостоящая хирургическая процедура, так как требует наличия высококвалифицированного специалиста и дорогого медицинского оборудования. Средняя стоимость оперативного вмешательства на одном глазу составляет 100 000 рублей, цена донорского трансплантата приблизительно такая же.
К счастью, существует специальная программа правительства, которая гарантирует бесплатное проведение операции пациентам с показаниями к ней. Но для того чтобы воспользоваться этим шансом, необходимо пройти специальное медицинское обследование, предоставить все необходимые документы комиссии и стать в очередь в местном департаменте Минздрава.
Стоимость лечения
Цена операции кератопластики определяется объемом хирургического вмешательства, необходимостью использования общего наркоза и т.д. Стоимость выполнения сквозной кератопластики в нашей клинике составляет от 90 000 руб. за один глаз, при реконструкции переднего отрезка глаза стоимость операции может быть увеличена. Биоматериал оплачивается отдельно (его стоимость составляет 98 000 руб.).
Узнать стоимость той или иной процедуры можно, обратившись по номеру горячей линии МГК 8(800)777-38-81 (звонок бесплатный с мобильных и регионов РФ) и телефону в Москве +7(499)322-36-36 или онлайн, воспользоваться скайп-консультацией на сайте, также можете ознакомиться с разделом «Цены».
Перейти в раздел «Цены»>>>
Стоимость операций
Финансовая составляющая поездки на лечение волнует иностранных пациентов больше всего. Ведь даже без предварительного мониторинга можно предположить, что цена будет довольно высокой, учитывая сложность операций.
Примерный прейскурант на 2021 год приведен в таблице:
| Услуга | Ориентировочная стоимость, € |
| Лабораторные анализы | 250-300 |
| Обследование в стационаре | 3 500-4 000 |
| МРТ сердца | от 1 600 |
| Замена клапана сердца | от 22 000 |
| Замена сустава | от 13 000 |
| Исследование костного мозга | от 8 000 |
| Аллогенная трансплантация костного мозга от донора, который не является родственником | от 200 000 |
| Аллогенная трансплантация костного мозга от донора, являющегося родственником | от 250 000 |
| Аутотрансплантация | от 100 000 |
К указанным суммам необходимо прибавить стоимость перелета и проживания в стране.
Статистика по трансплантологии в Германии
Первое, что волнует пациентов, которым предстоит столь сложная операция, – как долго сможет прожить человек после пересадки. И здесь все зависит от того, какой именно орган подлежит замене, сколько лет пациенту, каково общее состояние его здоровья.
В среднем по стране, по данным немецкого Министерства здравоохранения, цифры выглядят так:
| Вероятность отторжения органа после операций в немецких клиниках | 0,5 %. |
| Выживаемость после операции | Однолетняя – 88 % для мужчин, 86 % для женщин; Двухлетняя – 79 и 77 % соответственно; Пятилетняя – 73 и 69 %. |
| Выживаемость по половому признаку | У мужчин продолжительность жизни на 15 % выше, чем у женщин. |
| Ранняя смертность (сразу после операции) | 5-10 % случаев. |
| Основным показанием к пересадке печени является Гепатит С | В 30 % случаев. |
| Орган, который чаще всего жертвуют умершие доноры | Почка — в 50 % случаев. |
| Число органов, которые были пожертвованы в 2021 году | 797 (это минимальная отметка за последнее двадцатилетие). |
| Количество пациентов, которые ожидают пересадки | Около 10 тысяч (по данным на 2021 год) |
Что нужно, чтобы поехать на лечение
Процесс организации поездки может стать самым сложным этапом. Для начала необходимо решить, будете вы заниматься всеми тонкостями самостоятельно или же обратитесь к услугам посредников. Последние снимут с вас груз эмоциональных и временных затрат, но возложат обязанность оплатить содействие.
Если вас больше устраивает первый вариант, тогда придерживайтесь следующей схемы:
- Найдите клинику, которая специализируется на вашей проблеме.
- Сделайте запрос в медучреждение с описанием заболевания, диагнозом. К нему приложите результаты уже пройденных обследований. Вся документация должна быть составлена на немецком, в крайнем случае, английском языке.
- В случае положительного ответа, медицинский центр сообщит вам номер счета, куда необходимо перечислить деньги.
- Получив приглашение от клиники, отправляйтесь оформлять визовое разрешение.
Чаще всего для поездок такого типа немецкое консульство открывает визу категории С. На ее основании пребывать в стране можно будет не более трех месяцев.
Будьте готовы к тому, что для начала медицинский центр предложит вам самостоятельно поискать донора. Чаще всего ими становятся близкие родственники, особенно если речь идет о пересадке печени или почек.
В некоторых случаях клиника идет навстречу пациенту и предлагает воспользоваться банком органов. Но это чаще всего бывает, когда предстоящая операция имеет высокую значимость для науки и исследований.
Кератопластика
- Методики и виды кератопластик
- Задняя автоматизированная послойная кератопластика (ЗАПК или DSAEK)
- Прогноз операции
- Трансплантационный материал
В литературе наряду с кератопластикой встречается также и другой термин — трансплантация (пересадка) роговицы. Большинство авторов вкладывают в эти понятия одинаковый смысл, хотя это не совсем так.
Под кератопластикой следует понимать хирургические операции на роговице, направленные на восстановление ее формы и функций, устранение врожденных и приобретенных после травм и болезней дефектов и деформаций с использованием различных методов трансплантации.
Трансплантация роговицы — пересадка (перемещение) роговицы с последующим приживлением ее в пределах одного организма, или от одного организма другому того же вида, или даже другого вида. Таким образом получается, что при кератопластике хотя и используется трансплантат, однако не обязательно роговичный. Сам же роговичный трансплантат может использоваться также для роговичной, склеральной, конъюнктивальной и других видов пластик. Иными словами, когда мы употребляем термин трансплантация роговицы то имеем ввиду, что пересаживаем роговицу, термином же кератопластика уточняем, что пересаживаем на роговицу.
Методики и виды кератопластик
В основе деления кератопластик по видам лежат:
- площадь иссекаемого участка роговицы реципиента и используемого роговичного трансплантата;
- глубина вмешательства на роговице реципиента и толщина пересаживаемого трансплантата;
- цель операции.
О размерах иссекаемого участка роговицы реципиента и пересаживаемого донорского роговичного трансплантата в подавляющем большинстве случаев судят по диаметрам используемых в процессе операции трепанов. Так, при нормальном размере роговицы (вертикальный — 11 мм, горизонтальный — 12 мм) больного, различают кератопластики
- частичные (до 6 мм в диаметре, как правило 4-6 мм),
- субтотальные (6,5-9 мм), когда остается на периферии собственная роговица больного, и
- тотальные (9,5-12 мм). При тотальных пересадках роговицы изредка используют трансплантаты с каймой склеры. Последняя необходима для фиксации трансплантата в пределах здоровой ткани (например, за склеру при ожогах).
Значительно реже, в зависимости от формы, величины и локализации патологического участка на роговице больного, офтальмохирург обходится без привычных трепанов, выкраивая другие геометрические фигуры (правильные и неправильные) на роговице больного. Однако и в этом случае, в зависимости от площади оставшейся собственной роговицы реципиента, можно говорить о частичной, субтотальной и тотальной кератопластике.
Послойными называются такие пластики роговицы, при которых трансплантатом замещается (либо восстанавливается) лишь часть ее слоев. В зависимости от глубины вмешательства и, следовательно, локализации замещаемых роговичных слоев, послойные кератопластики подразделяются на
- передняя послойная кератопластика (ППК), — замещаются (либо восстанавливаются) лишь передние слои роговицы, а задние (часть стромы, задняя пограничная мембрана, эндотелий) остаются нетронутыми.
- интерламеллярная послойная кератопластика (ИЛК) — замещается часть стромы,
- задняя послойняя кератопластика (ЗПК) — замещаются только задние слои.
В большинстве случаев для ППК выбирают трансплантаты диаметром 6-10 мм, для ИЛК- 5-7 мм и для ЗПК — 4-8 мм.
Задняя автоматизированная послойная кератопластика (ЗАПК или DSAEK)
В последние несколько лет операция задней автоматизированной послойной кератопластики – ЗАПК или DSAEK (англ.) – приобрела широкую популярность и на сегодняшний день признана стандартом хирургического лечения пациентов с дисфункцией эндотелия роговицы при отсутствии у них необратимой деструкции фибриллярных элементов стромы.
Общепринятая методика подготовки трансплантата для ЗАПК представляет собой его послойное выкраивание из корнеосклерального диска донорской роговицы, закрепленного в аппарате искусственной передней камеры при помощи автоматизированного микрокератома. При этом хирург выполняет один срез микрокератомом с использованием головок 300 либо 350 мкм, выбор которых осуществляется в зависимости от исходной толщины донорской роговицы. Конечная величина пахиметрии, измеренная в центральной зоне после выполнения среза, составляет в среднем 250 мкм и нередко варьирует в весьма широком диапазоне значений (от 180 до 350 мкм).
Этому способствуют колебания глубины среза, присущие всем типам головок микрокератома, вследствие отклонения их геометрических параметров от идеальных, а также наличие люфтов в соединениях. Вариабельность глубин срезов головки микрокератома также обусловлена параметрами внутрикамерного давления в системе фиксатора донорской роговицы и диаметром выкраиваемого лоскута. Следует отметить, что индивидуальные анатомические особенности донорского материала, включая сроки забора и особенности его хранения, также как и вид консервационной среды, задают разную исходную толщину роговицы. Прецизионное выкраивание трансплантата из донорской роговицы для ЗАПК требует от хирурга навыков работы с различными моделями микрокератомов, занимает большое количество времени и является трудоёмким. Также следует упомянуть фактор многочисленных дополнительных манипуляций, включая сборку микрокератома, установку донорской роговицы в искусственную переднюю камеру, многократное проведение ультразвуковой пахиметрии роговицы и ряд других.
В связи подготовка донорского материала стала выполняться заранее, в условиях специализированных учреждений, занимающихся забором и хранением донорских тканей – глазных тканевых банках. Это так называемая технология «pre-cut», или «предварительного реза». Результаты операций ЗАПК, выполненных с использованием донорских роговиц, подготовленных как хирургом во время операции, так и выкроенных в глазном банке, не выявили значимых различий по частоте развития осложнений и дали сравнимые клинико-функциональные результаты.
В настоящее время все большую популярность набирает технология ЗАПК, предполагающая формирование ультратонкого трансплантата (уЗАПК) с минимальной толщиной остаточной стромы (не более 130 мкм), что дает возможность получить существенный прирост зрительных функций по сравнению с традиционной технологией ЗАПК.
Однако, в зависимости от места положения роговичного трансплантата на поверхности глаза больного пересадки (но не кератопластики) делят на корнеальные (центральные и периферические, корнео-экстракорнеальные (роговично-склеральные) и склеральные. Периферические корнеальные и корнео-экстракорнеальные пересадки по их функциональному предназначению называют еще барьерными. ИЛК и ЗПК бывают только роговичными, так как трансплантация осуществляется в ложе, подготовленное в пределах роговицы больного. В интересах лучшего оптического эффекта трансплантаты располагают центрально.
Среди послойных кератопластик, применяемых с реконструктивной целью, выделяют накладные кератопластики (эпикератопластики), при которых послойный роговичный трансплантат располагается на деэпителизированнои поверхности роговицы без создания ложа в пределах оптической зоны.
Сквозными называются кератопластики, при которых трансплантатом замещается вся толща роговицы реципиента. В зависимости от размера используемого трансплантата сквозные кератопластики, также как и послойные, делятся на частичные, субтотальные и тотальные. Идеальным размером для оптической сквозной кератопластики является 7,5 мм центрированный трансплантат.
При частичной сквозной кератопластике чаще развивается неправильный астигматизм, существенно понижающий остроту зрения даже при идеально прозрачном приживлении трансплантата, а сохраняющаяся вокруг трансплантата большая зона собственной роговицы (зачастую генетически измененная) может способствовать в отдаленном периоде рецидиву заболевания и делать невозможным ношение корригирующей контактной линзы. Большие размеры трансплантатов при тотальной сквозной кератопластике ведут к повышению риска развития аллерго-иммунологических реакций, передним, иногда даже круговым, синехиям, ухудшению прогноза при ретрансплантации в случае помутнения первичного трансплантата.
Послойно-сквозные (обычно грибовидные) кератопластики совмещают в себе качества тех и других — «шляпка гриба» замещает передние или задние слои роговицы, а «ножка гриба» делает трансплантат сквозным. Если «шляпка гриба» обращена кпереди, такой «гриб» называют передним, если же «шляпка гриба» обращена кзади (в сторону передней камеры глаза), то «гриб» называют задним. В зависимости от цели операции кератопластики бывают оптическими, лечебными и косметическими. Предназначение первых очевидно — их непосредственной целью является восстановление (или улучшение) прозрачности роговицы и повышение остроты зрения. К лечебной кератопластике прибегают при прогрессировании заболевания или повреждения роговицы в случаях безуспешности консервативной терапии. Косметические операции направлены на улучшение внешнего вида роговицы и восстановление (реконструкцию) ее врожденных или приобретенных после травм и болезней дефектов и деформаций.
Вместе в тем нужно признать, что такое деление является условным, так как оптическая кератопластика очень часто применяется при заболеваниях глаз (например, дистрофиях), а также, в конечном счете, может оказывать лечебное воздействие на окружающие ткани (эффект просветления мутной роговицы, по соседству с прозрачно прижившим трансплантатом). Лечебная кератопластика в части случаев со временем может дать оптический эффект. Кроме того, оптическая и лечебная кератопластики также способствуют улучшению внешнего вида глаза и субъекта, восстановлению роговицы после дефектов (язва, рана), деформаций (рубцы, эктазии, опухоли, абсцессы) , то есть приводят к косметическому эффекту. В свою очередь косметические операции также могут способствовать оптическому и лечебному эффекту.
При определении показаний к тому или иному способу операции всякий раз необходимо соизмерять, в какой мере степень риска оправдывает ожидаемый результат намеченного вмешательства, вероятностью и тяжестью встречающихся при нем осложнений. Послойные пересадки технически более простые и всегда связаны с меньшим риском чем сквозные. Исключением является задняя послойная кератопластика, которая не только более трудоемка, но и технически более сложна по выполнению.
Точная локализация изменений роговицы по глубине, как известно, осуществляется с помощью биомикроскопии, также в настоящее время максимальный объем информации с точность до нанометров дает ОКТ роговицы. Дополнительную информацию, позволяющую скорректировать план предстоящей операции и прогнозировать ее исход, получают с помощью ультразвуковой эхобиометрии, электрофизиологического исследования, диафаноскопии, тонометрии.
В самом общем виде основанием для оптической кератопластики служат патологические изменения в роговице, которые из-за стойкого ее помутнения сопровождаются значительным снижением зрения, нарушающего способность к труду или самообслуживание в быту, при обнадеживающих результатах прогностических тестов на сохранность зрительной рецепции. Для кератопластики с оптической целью часто выбирают вариант сквозной, поскольку при послойной операции рассчитывать на очень высокие визуальные результаты (из-за легкого помутнения, неизбежно возникающего на границе слоев собственной и пересаженной ткани) не всегда можно. Тем не менее, в силу гораздо меньшего риска послойной пересадки, по сравнению со сквозной, и к первой существуют «оптические показания», особенно в случаях единственного зрячего глаза.
Мутное приживление трансплантата после первой операции не исключает повторных оптических кератопластик или кератопротезирования. В этих случаях, если оптического эффекта достичь не удается, но анатомические взаимоотношения мутной роговицы и соседних тканей улучшаются (устраняются синехии, улучшается сферичность роговицы и пр.), первая операция может рассматриваться как лечебно-реконструктивная. В общем виде для лечебных кератопластик показания могут быть сформулированы следующим образом. К данной операции прибегают при патологических процессах (плюс — или минус — ткань) в роговице, не поддающихся консервативным методам лечения и угрожающих из-за прогрессирования гибелью глаза, понижением остроты зрения , частыми рецидивами заболевания, проявляющихся изнурительным роговичным синдромом раздражения глаза, в том числе болями.
Лечебная кератопластика как ургентная операция показана при свежих прободных ранениях роговицы с дефектом ткани, при тяжелых и особо тяжелых ожогах глазного яблока (после некрэктомии и в сочетании с так называемыми васкуляризирующими операциями).
Косметические кератопластики объединяют две группы операций, направленных как на улучшение внешнего вида глаза, так и на реконструкцию роговицы при врожденных и приобретенных аномалиях, дефектах и деформациях. В настоящее время косметические операции первой группы, производимые, как правило, на слепых глазах, и преследующие только одну цель — улучшение внешнего вида — применяются крайне редко, так как этого же можно достигнуть путем использования косметических контактных линз и тонкостенных глазных протезов. Кератопластические операции второй группы, в свою очередь, делятся на две подгруппы: собственно восстановительные (реконструктивные) и рефракционные.
Рефракционная кератопластика выделена в отдельную подгруппу не случайно, так как в отличие от всех остальных кератопластик рефракционная кератопластика производится на прозрачной, неизмененной роговице глаза, имеющего врожденную или приобретенную аномалию рефракции. Среди всех косметических операций именно рефракционная кератопластика получила наибольшее распространение.
Прогноз операции
Имеющиеся и ожидаемые зрительные функции.
Помутнение роговицы, возникшее в раннем детстве, и связанная с этим амблиопия от неупотребления (ex anopsia), нистагм или врожденное косоглазие — плохие прогностические признаки, хотя, конечно, и в этих случаях абсолютных противопоказаний к операции не имеется.
Учитывая, что после кератопластики, особенно сквозной, зрение в силу ряда осложнений может не только не улучшиться, но даже ухудшиться — не следует производить эту операцию с оптической целью, если острота зрения лучшего глаза составляет 0,1 и более. При таком зрении иногда возможно вернуть способность к письму и чтению без операции, а также с помощью телескопической или иной коррекции. Лечебная же кератопластика в ряде случаев (при рецидивирующем птеригиуме) производится даже при зрении 1,0.
При наличии предметного зрения важно составить представление о поле зрения, так как даже при самой успешной кератопластике рассчитывать на его расширение практически не приходится. В случае отсутствия предметного зрения приходится ориентироваться на способность воспринимать цвета, на результаты пробы Примроза (с палочкой Меддокса), итоги энтоптических и электрофизиологических исследований. При правильном цветовосприятии, безошибочном узнавании положений светящейся полоски, образуемой при засвете глаза через папочку Меддокса (в пробе Примроза), при наличии ощущения фигур сосудистого дерева сетчатки в ходе аутоофтальмоскопии (по Пуркинье), наконец, при нормальных порогах электрической чувствительности зрительного нерва (до 6 V) и высокой частоте исчезновения электрического фосфена — после успешной кератопластики можно рассчитывать на достаточно высокое центральное зрение.
Об отсутствии отслойки сетчатки и перспективах на хорошее поле зрения могут свидетельствовать положительные во всех четырех исследуемых квадрантах глазного яблока феномен диасклерального просвечивания и механофосфены.
Немаловажную роль играет также нормальная электроретинограмма (при амплитуде волны b не менее 150 мкв). Наличие правильной формы общей (ганцфельд) электроретинограммы (ЭРГ) с амплитудой волны b не менее 2/5 от нормальной свидетельствует о функциональной сохранности достаточной для получения предметного зрения части сетчатки. При отсутствии общей ЭРГ целесообразна регистрация ритмической электроретинограммы (рЭРГ, фликер) на частоте стимула 30 Гц. Если при этом имеет место воспроизведение сетчаткой ритма стимуляции (даже при небольших значениях амплитуд потенциалов), то можно говорить о сохранности части колбочкового аппарата сетчатки. Во всех случаях целесообразна регистрация зрительных вызванных потенциалов (ЗВП). Отсутствие ЗВП будет являться крайне неблагоприятным прогностическим признаком для послеоперационных зрительных функций.
Весьма обнадеживает способность правильно проецировать свет, так как это, зачастую, позволяет исключить нейроофтальмологическую патологию, в частности атрофию зрительного нерва. При значительных нарушениях хотя бы одного из вышеперечисленных тестов показания к кератопластике хотя и сохраняются, но прогноз в отношении повышения зрения становится сомнительным.
Состояние офтальмотонуса.
Офтальмогипертензия и даже глаукома на глазах с бельмами могут протекать довольно незаметно, и поэтому возможность их наличия необходимо специально исключить еще до кератопластики. Дело в том, что существующие в глазу нарушения гидродинамики могут свести на нет результаты даже отлично выполненной кератопластики. В части случаев органические причины, вызывающие периодические повышения офтальмотонуса могут быть легко устранены в ходе кератопластики, производимой со вскрытием глаза (рассечение синехий, ликвидация зрачкового блока и др.). Естественно, никаких оснований при этом не остается к производству специальных гипотензивных вмешательств.
Другое дело, если уже сформировался весь симптомокомплекс глаукомы, то еще до кератопластики (особенно сквозной) необходимо производить одну из современных антиглаукоматозных операций: синусотрабекулоэктомию при открытом угле передней камеры, базальный клапанный иридэнклейзис при закрытом угле, трепаноциклодиализ в случае афакии, дренирование эксплантом передней или задней камер глаза, если сильно изменена (например, при ожоге) радужка, циклокриопексия — при выраженной гиперпродукции камерной влаги. С внедрением в клиническую практику лазеров возможность антиглаукоматозной хирургии повысилась. Однако, производство лазерной иридо- или гониопунктуры при бельмах, не позволяющих видеть радужку, как правило, весьма затруднительно.
Состояние бельма или пораженной зоны роговицы и соседних с ними тканей.
При оптической кератопластике, прежде всего, исключительно важными являются этиология помутнения и возможность его дальнейшего развития.
Если помутнение стационарное (бельмо) и не имеет тенденции к дальнейшему развитию, можно рассчитывать на хороший исход. Самыми благоприятными являются помутнения роговицы как исход перенесенных в прошлом воспалительных заболеваний и механических травм , если они не сопровождаются обильной васкуляризацией, наличием передних и задних синехий, а также если бельмо довольно ограничено по размерам и занимает центральную зону. В этом случае при операции можно использовать трепан диаметром, не превышающим диаметр бельма.
В прогностическом отношении наименее перспективны для оптической кератопластики помутнения, возникшие в роговице после тяжелых ожогов. Роговица при этом обычно страдает по всей площади, она либо очень истончена, либо, наоборот, чрезмерно утолщена, обильно васкуляризирована, лишена чувствительности, ткань ее грубо перерождена в рубцовую.
Благоприятный прогноз для оптической кератопластики имеется и при семейно-наследственных дистрофиях роговицы, в том числе при кератоконусе и других эктазиях. Объясняется это медленным (годы и десятилетия) течением заболевания и поражением преимущественно центральной зоны роговицы. Однако пересаживаемый роговичный трансплантат должен располагаться в пределах здоровой ткани. Прогноз операции значительно осложняется, если помутнение возникло на почве вторичной дистрофии, особенно эндотелиально-эпителиальной. В этих случаях оптическая кератопластика показана только в терминальной стадии заболевания.
При лечебной кератопластике помимо этиологии заболевания (бактериальное, вирусное, грибковое и т.д.) и характера травмы (физический или химический) необходимо учитывать площадь и глубину поражения роговицы и, возможно, склеры, длительность патологического процесса, наличие (глубину) или отсутствие передней камеры, ее содержимое, состояние радужки, зрачка, хрусталика, стекловидного тела, ресничного тела, сосудистой, сетчатки. Наличие спаек между роговицей и радужкой может существенно осложнить течение и исход сквозной и задней послойной кератопластики. Устранить спайки до операции, как правило, не представляется возможным, но в процессе кератопластики их следует обязательно ликвидировать. С целью предупреждения повторной подпайки радужки к роговице целесообразно с учетом локализации синехий производить базальную иридэктомию.
Необходимо помнить, что при лечебной кератопластике трансплантат должен размещаться в пределах здоровой ткани, так как только в этом случае можно рассчитывать, в первую очередь, на лечебный эффект. Несоблюдение этого крайне важного правила приведет к рецидиву заболевания, гибели или перерождению пересаженного трансплантата.
Состояние хрусталика и стекловидного тела.
Мутный хрусталик в ходе сквозной или задней послойной кератопластик целесообразно удалить, для чего требуется предусмотреть трепан достаточных размеров (у людей старше 40 лет желательно не менее 6 мм). При подвывихе хрусталика приходится производить его интракапсулярную экстракцию. Если же хрусталик расположен на своем обычном месте и задняя часть его капсулы не повреждена, целесообразно ограничиться экстракапсулярной экстракцией. Через трепанационное отверстие не только выводят хрусталик (либо иссеченную часть передней капсулы, ядро и хрусталиковые массы), но при необходимости также имплантируют интраокулярную заднекамерную линзу.
Начальные помутнения хрусталика, естественно, не являются основанием для его экстракции. Вместе с тем нужно помнить, что после кератопластики уже имеющиеся в хрусталике помутнения могут заметно усиливаться.
Принято рассматривать состояние афакии неблагоприятным моментом для сквозной кератопластики. Однако дело не в самой афакии, а в наличии сращений стекловидного тела с роговицей и, как следствие, развитие вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы. Чтобы улучшить прогноз кератопластики нужно принять меры к освобождению передней камеры от тяжей стекловидного тела, подпаянных к роговице.
Витреокорнеальное сращение может возникнуть и при наличии хрусталика, если он смещен со своего места, а дислоцированное в переднюю камеру стекловидное тело достигает зоны роговицы, лишенную эндотелия. Мутное стекловидное тело также подлежит удалению. При перфорирующих видах кератопластики витрэктомию лучше производить в ходе одной операции методом «открытое небо». Наличие прозрачного хрусталика или хотя бы только прозрачной задней его капсулы позволяет отсрочить операцию на 3-6 месяцев и после улучшения прозрачности роговицы производить витрэктомию уже закрытым способом через плоскую часть ресничного тела.
Состояние век, конъюнктивы, слезопродуцирующей и слезоотводящей функций.
Неполное смыкание век при их рубцовой недостаточности или паралитическом лагофтальме должно насторожить хирурга, планирующего операцию. После кератопластики он может оказаться перед необходимостью проведения блефарорафии. Иногда предпочтительнее выполнить пластическую операцию на веках или конъюнктиве. При частичном анкило- или симблефароне кератопластику обычно сочетают с пластическими операциями на конъюнктиве и коже век. Если имеется трихиаз, он должен быть обязательно устранен еще до кератопластики.
Кератопластика может быть обречена на неудачу также при резко замедленном слезообразовании, поэтому при синдроме «сухого глаза» (синдром Съегрена) пересадке роговицы нужно предпослать другие вмешательства, нацеленные на восстановление нормальной смачиваемости глаза (при недостаточности функции слезных желез — коагуляция слезных точек, при полном отсутствии слезопродукции — пересадка в конъюнктивальный мешок выходного конца общего слюнного протока). Для оценки слезообразующей функции пользуются тестом Ширмера.
Нарушение слезоотведения, проявляющееся в жалобах на слезотечение, не являются препятствием к кератопластике. Однако в этих случаях совершенно необходимо исследовать содержимое конъюнктивальной полости на микрофлору. Наличие обильного роста микроорганизмов на питательных средах потребует санации слезоотводящих путей (при хроническом гнойном дакриоцистите необходима операция — дакриоцисториностомия).
Если же патологический процесс угрожает гибелью глаза, то лечебная кератопластика при таких состояниях может производиться даже при гнойном воспалении в слезном мешке, однако, в этом случае перед трансплантацией необходимо перевязывать слезные канальцы и хорошо санировать конъюнктивальную полость.
Острые воспалительные заболевания конъюнктивы и роговицы служат противопоказанием для кератопластики, планируемой с оптической целью. Однако, в ряде случаев, лечебная кератопластика может быть весьма эффективным методом лечения тяжелых воспалительных заболеваний роговицы, лимба и конъюнктивы, протекающих с изъязвлением, в том числе при гнойной инфекции.
Трансплантационный материал
Роговичная ткань, используемая для пересадки роговицы, может быть аутологичной, изогенной, аллогенной, ксеногенной.
Аутологичные ткани (собственные ткани реципиента) были бы наиболее подходящими для трансплантации роговицы, однако в практической офтальмологии они применяются довольно редко. Возможность их применения ограничивается рефракционной кератопластикой (кератомилез) и теми эксквизитными случаями, когда второй глаз больного оказывался слепым (терминальная глаукома, тотальная многократно и неуспешно оперированная отслойка сетчатки, атрофия или перерыв зрительного нерва), но имел хорошую роговицу.
Чаще аутотрансплантация с оптической целью применяется в пределах одного и того же глаза, когда при необширных центральных бельмах имеется прозрачная ткань на периферии роговицы. Путем поворота эксцентрично выкроенного роговичного диска или путем перемены местами мутного и прозрачного участков достигается желаемый оптический эффект.
Изогенные ткани — ткани трансплантируемые между однояйцевыми близнецами. Будучи одинаковыми в генетическом отношении и имея один и тот же набор антигенов они полностью совместимы в иммунологическом отношении. Однако применение таких тканей может носить только казуистический характер, так как у пострадавших практически не встречаются братья и сестры — близнецы, способные быть донорами.
Аллогенными для человека являются ткани другого человека. Длительное время трансплантация роговиц оставалась эксклюзивным, носящим эпизодический характер, вмешательством, осуществляемым сразу же после изъятия трансплантата у донора, погибшего в результате несчастного случая. Однако этого было явно недостаточно в связи с большим количеством больных, ожидавших кератопластику. Офтальмология остро нуждалась в более доступном доноре, разработке различных методов консервации роговицы и в создании запаса роговичного материала.
Интеллектуальным отцом сегодняшних глазных банков во всем мире признается акад. В. П.Филатов (Одесса), который уже в 1934 году сообщил о возможности забора глаз у кадавера (через несколько часов после наступления смерти), с последующей обработкой их раствором бриллиантовой зелени и сохранением при температуре 2-4°С в закрытом стеклянном сосуде. Такое, проводимое до 1-3 суток хранение во влажной камере оставалось методом выбора в течение нескольких десятилетий. Основная цель консервирования ткани, как способа сохранения ее для последующей кератопластики, состоит в торможении процессов аутолиза и ослаблении антигенных свойств в трансплантационном материале. Сами же методы консервирования роговиц должны удовлетворять следующим основным требованиям: быть простыми и дешевыми, универсальными (пригодными для всех видов кератопластик), как можно меньше нарушающими жизнедеятельность роговичной ткани.
До настоящего времени в нашей стране и за рубежом продолжают использовать роговичные трансплантаты обезвоженные над силикагелем. Простота метода, длительность сроков хранения, позволяющая накапливать трансплантационный материал, легкость транспортировки являются подкупающими достоинствами для использования такого материала по неотложным показаниям. Вместе с тем, обезвоженные трансплантаты лишены жизнедеятельности и, в первую очередь, эндотелиальной выстилки. Рассчитывать на их истинное прозрачное приживление не приходится. Поэтому после регидратации этот материал может быть использован только для передней послойной кератопластики в варианте частичной и почти полной преимущественно не с оптической, а с лечебной целью. При угрозе или развитии перфорации роговицы в результате тяжелых и особо тяжелых ожогов глаз данные трансплантаты могут использоваться как биологическая повязка при васкуляризирующих операциях.
Наиболее перспективным способом длительной консервации роговиц для послойной и особенно сквозной кератопластики является низкотемпературное (-196°С) содержание их в жидком азоте с использованием различных криопротекторов. Так замораживание роговиц с каймой склеры, помещенных в 10% раствор криопротектора полиэтиленоксида молекулярной массы 400, производится по двухэтапной программе со скоростью охлаждения на 1-м этапе 1-2 град/мин до начала кристаллизации и на 2-м этапе — 300-400 град/мин до -196°С. Такая программа способствует сохранению структурно-функциональных свойств ткани роговицы. Биологические и оптические результаты кератопластики, полученные при использовании консервированных таким образом трансплантатов, не уступают в ряде случаев свежеконсервированным. Поэтому криоконсервация обещает стать единственным методом консервации роговиц с неограниченным сроком хранения. Однако, дороговизна методики и возникающие повреждения (хотя и обратимые) эндотелиальных клеток, препятствуют широкому внедрению в клинику данного метода консервирования.
Единственным надежным, но дорогостоящим методом, позволяющим сегодня сохранять роговицы до 35 дней, является хранение в среде для культуры органов в условиях термостата (t= 32-37°C), заполненного для создания буферных свойств среды 5% углекислым газом.
Преимуществами такого органного культивирования донорских роговиц в срок до 35 дней являются:
- постоянное наличие трансплантатов от доноров, погибших в результате несчастных случаев;
- многократный контроль стерильности;
- многократная оценка состояния эндотелия;
- посмертное HLA-типирование.
В настоящее время в России отсутствует (надо полагать, что временно) законодательная база, предписывающая правила забора донорского трансплантационного материала, включая роговичный. Соответственно отсутствуют и противопоказания для забора роговиц. А они очень важны как для безопасности персонала банка и больного, так и для правильного выбора донорской роговицы и исхода кератопластики. Поэтому со списком важнейших «противопоказаний для использования роговиц» лучше ознакомиться на основании существующего в Европе (принят в январе 1990 г. на 3-ей Европейской конференции банков роговиц).
| Противопоказания для использования донорских роговиц (принято Европейской конференцией по банкам роговиц, Ляйден, 1990). | |
| Заболевания, которые могут подвергнуть опасности даже персонал банков роговиц |
|
| Заболевания, которые могут подвергнуть опасности реципиента роговичного трансплантата |
|
| Причины, исключающие донорство роговицы из-за плохого ее качества |
|
Преклонный возраст донора не является критерием к исключению забора, но лучше его ограничить 65 годами. Решающим все же является исследование качества эндотелия. Однако разница в возрасте донора и реципиента не должна превышать 30 лет. Возраст донора, по возможности, не должен быть меньше 2-х лет, чтобы избежать значительной миопизации реципиента при сквозной кератопластике. Конечно, это не имеет значения при трансплантации у младенцев или маленьких детей.
По возможности, не следует превышать интервал в 50 часов между остановкой кровообращения и энуклеацией, хотя при хранении трупа в холодильнике, посмертное время хранение до 72 часов совместимо с успешным культивированием органа.
Ксеногенные ткани — ткани, полученные от животных. Будучи самыми доступными, они применялись на первом этапе развития пересадки роговицы. Интерес к ним пропал, так как все трансплантаты из ксеногенных тканей либо мутнели, либо отторгались. Причина этого, по общему признанию, лежит в иммунобиологическом конфликте (несовместимости) между тканями донора и реципиента. Вместе с тем в последние годы к ним повторно возник интерес. Такая трансплантация с хорошим исходом возможна при выращивании специальных универсальных животных-доноров, близких в генетическом отношении к человеку, предоперационном воздействии на иммунный аппарат трансплантата, медикаментозной коррекции иммунного ответа в послеоперационном периоде.
