Все, что нужно знать о меланоме радужки глаза

Меланома – злокачественная опухоль, исходящая из меланоцитов (особых дендритных клеток, вырабатывающих пигмент меланин). Она отличается высокой агрессивностью и склонностью к метастазированию на любой стадии развития. Другое ее название – меланобластома.

Меланоциты есть во многих тканях нашего организма. Поэтому эта патология редко, но может поражать глаза, полость рта, носа, половые органы, кишечник, головной мозг, и даже легкие.

На первом месте среди внекожных локализаций регистрируется меланома глаза.

Классификация, формы

Анатомически

• Увеального тракта (сосудистой оболочки). Сосудистая оболочка — это наиболее частая локализация пигментной опухоли. В литературе при описании меланомы глазного яблока имеют в виду увеальную меланому (УМ). хориоидеи;
• ресничного (цилиарного) тела;
• радужки.

Конъюнктивы.

Век. Локализация на веках относится больше к опухолям кожи, но имеет свои особенности течения.

Кроме первичной меланомы, в глазах может быть и метастатический очаг из другой (кожной) локализации, но на такие вторичные опухоли приходится не более 5%.

Существуют две классификации глазных меланом: международная — по системе TNM и клиническая — по стадиям.

Клинические стадии увеальной меланомы

1. Глаз спокоен, жалобы отсутствуют, заболевание выявляется случайно при осмотре.
2. Появление осложнений – боль, покраснение, ослабление зрения, воспаление.
3. Выход за пределы органа. Нарушается целостность склеры, появляется экзофтальм, кровоизлияния в структуры глаза. Боли при этом могут уменьшиться.
4. Это стадия с отдаленными метастазами.

Для практического применения удобна классификация, предложенная Shields. Она делит УМ на три категории в зависимости от их размеров.

Категория	Диаметр опухоли	Толщина
Малые	Менее 10 мм	Менее 3 мм
Средние	От 10 до 15 мм	От 3 до 5 мм
Большие	Более 15 мм	Более 5 мм

Если соотносить ее с размерами опухоли по классификации TNM, то малые меланомы соответствуют T1, средние – T2, большие – T3. T4 – это поражение, распространяющееся за переделы глаза.

N- метастазы в лимфоузлы головы и шеи.

M – поражение других органов. Индекс 0 означает отсутствие метастазов, 1 – их наличие.

По гистологическому типу

Меланомы глаза делятся на веретеноклеточные, эпителиоидные, фасцикулярные и смешанные. Наименее агрессивные — веретеноклеточные, самые злокачественные – эпителиоидные.

Локализация и формы меланомы глаза

Наиболее часто меланома глаза располагается в области сосудистой оболочки. Такой вариант опухоли наиболее благоприятный. Собственно, сосудистая оболочка поражается примерно в 85% случаев, реснитчатое тело – в 9%, радужка – в 6%. Злокачественные изменения конъюнктивы и век встречаются гораздо реже, однако протекают значительно тяжелее.

В зависимости от морфологической особенности строения опухолевых клеток выделяют следующие формы меланом:

• Эпителиоидную;
• Веретеноклеточную;
• Фасцикулярную;
• Смешанную.

Наиболее злокачественной является эпителиоидная форма, так как она отличается более быстрым ростом и метастазированием. Самый благоприятный прогноз при веретеноклеточной форме меланомы глаза. Узловая форма злокачественного новообразования сосудистой оболочки представляет собой узел, при диффузной форме опухоль растёт «по плоскости».

В зависимости от распространения опухолевого процесса выделяют 4 стадии меланомы глаза:

• Т0 – опухоль не определяется;
• Т1 – новообразование находится в пределах одного квадранта конъюнктивы глаза;
• Т2 – поражён более, чем 1 квадрант конъюнктивы глазного яблока;
• Т3 – опухоль распространяется на конъюнктиву века или на свод;
• Т4 – в патологический процесс вовлекаются веко, орбита или роговица.

При поражениях собственно сосудистой оболочки на стадии Т0 новообразование не выявляется, Т1а – опухоль имеет размеры, не превышающие 7×3 мм, Т1б – новообразование размером 10×3 мм, Т2 – размеры меланомы до 15×5 мм, Т3 – опухоль размером до 15×5 мм; Т4 – патологический процесс распространился за пределы глаза.

При Т0 стадии меланомы ресничного тела объёмное образование не выявляется, при Т1 опухоль не выходит за пределы ресничного тела, Т2 – меланома глаза поражает переднюю камеру или радужную оболочку, Т3 – определяется инвазия в собственно сосудистую оболочку, Т4 – опухолевый процессе распространяется за пределы глаза.

При наличии Т0 стадии меланомы радужной оболочки новообразование не выявляется. Стадия Т1 характеризуется наличием опухоли в пределах радужной оболочки, Т2 –поражением угла передней камеры и одного квадранта, Т3 – поражением нескольких квадрантов, угла передней камеры, собственно сосудистой оболочки или ресничного тела. На стадии Т4 определяются метастазы во внутренние органы.

Статистика

Доля УМ среди всех меланом составляет 3–5% (6 случаев на 1 млн человек), среди поражений головы и шеи — 15–20%. Это самое распространенное злокачественное новообразование глаза.

Подавляющее большинство УМ выявляется в хориоидеи (82,5%), реже – в радужке (6–8%) и ресничном теле (9—11%).

Увеальная меланома чаще поражает мужчин, чем у женщин (6,8 и 5,3 случая на миллион соответственно).

Частота встречаемости у белых в 8–10 раз выше, чем у людей негроидной расы. Эта разница меньше, чем для меланомы кожи (та выявляется у белокожих в 16 раз больше).

Средний возраст заболевших – 53 года. Заболеваемость увеличивается со старением, пик приходится на 70–80 лет. Очень редко, но бывает и у детей.

Частота выявления увеальной меланомы остается более-менее стабильной за последние десятилетия (в отличие от кожной локализации данной опухоли, в отношении которой фиксируется устойчивый рост). В то же время ученые отмечают учащение поражения конъюнктивы, особенно среди мужчин старше 60 лет.

Причины, факторы риска

На сегодняшний день установлены различные генетические особенности в клетках кожной и увеальной меланомы. Первая разделяется на опухоли, содержащие мутации в BRAF, RAS или NF1, а вторая в 85–90% случаев имеет мутации в белках GNAQ или GNA 11.

Точные причины генетических дефектов и последующего бесконтрольного деления клеток не установлены. Однако можно выделяют несколько факторов, при наличии которых шанс возникновения данной опухоли увеличивается.

• Имеющийся невус Ота (окулодермальный меланоцитоз). Риск злокачественного его перерождения составляет 1 случай на 400 человек.
• Хориоидальный или увеальный невус. Они довольно часто встречаются среди белого населения, злокачественная их трансформация – явление редкое.
• Опасность составляют гигантские пятна (более 10 мм в диаметре). Они перерождаются в увеальную меланому в 18% случаев.
• Наследственная предрасположенность.
• Голубой или зеленый цвет глаз, светлая кожа.
• Возраст старше 60 лет.
• Искусственное Уф — облучение.
• Влияние естественного солнечного света считается пока недоказанным в увеличении риска развития УМ (в отличие от кожных форм), но данный фактор продолжает считаться пограничным.

Причины меланомы глаза

Меланомой глаза чаще болеют люди после сорока лет. Пик заболеваемости приходится на возраст 70-80 лет. Мужчины в несколько большей степени подвержены данному заболеванию. В настоящее время вопрос о том, почему развивается меланома глаза, остаётся открытым. Учёными выдвигалось много теорий, однако удалось установить только следующие факторы, способные спровоцировать рост опухоли:

• Голубой или зелёный оттенок глаз;
• Светлая кожа и волосы;
• Наследственная предрасположенность.

К факторам, которые могут увеличить риск образования меланомы глаза, относится аналогичная опухоль кожи, невусы на глазу, различные нарушения пигментации глаз. Точная роль ультрафиолетовых лучей в возникновении данного патологического процесса не доказана, однако этот фактор нельзя оставлять без внимания.

Клиническая картина

Увеальная меланома на ранних стадиях протекает почти без симптомов, и чаще выявляется случайно на профилактическом осмотре у офтальмолога.

Могут наблюдаться также следующие признаки:

• Падение остроты зрения.
• Плавающие тени перед глазами.
• Помутнения.
• Искажение восприятия предметов.
• Изменения цвета радужки, появление пятен на ней.
• Покраснение роговицы.
• Боли.
• Деформация зрачка.
• Нарушение бокового зрения.
• Появление выпадающих (слепых) участков в поле зрения.
• Выпячивание глазного яблока вперед – экзофтальм.

Меланома радужной оболочки, симптомы и признаки с фото

В некоторых случаях меланома радужной оболочки на самых ранних, начальных стадиях имеет бессимптомный характер. К ее предвестникам относят врожденные родинки на радужной оболочке.

Не всегда начало видимых изменений в структуре можно заметить, для этого необходимо периодически осматривать родимое пятно.

Первичные признаки перерождения — это появление шишки грибовидной темно-коричневой опухоли, выпирающей в переднюю камеру. Нередко наблюдают диффузные изменения на радужной оболочке, причем если они захватывают двигательные мышцы зрачка, тот становится неправильной формы, формируется выворот заднего листка радужки.

Первые внешние проявления при иридоцилиарной меланоме — это помутнение роговицы вследствие перехода на нее онкообразования. Границы радужки как бы смазываются. В остальном заболевание протекает без явных характерных симптомов.

Жалобы больного могут быть на снижение уровня зрения, уменьшение полей, фотопсии, яркие вспышки. Глаз обычно не болит, нет никаких дополнительных ощущений жжения, зуда, если только нет воспаления, не нарушается отток жидкости и не повышается внутриглазное давление, что выражается присоединением болевого синдрома.

К поздней симптоматике относятся:

• • субфебрильная температура;
• • утомляемость, слабость;
• • ослабленное дыхание;
• • учащенный пульс;
• • уменьшение веса.

Все это симптоматика раковой интоксикации при распаде, истощении, глобальных поражениях жизненно важных органов.

Особенности поражения различных анатомических отделов

Меланома хориоидеи (МХ)

Эту разновидность УМ иногда называют меланомой сетчатки глаза, так как источником ее роста являются меланоциты пигментного слоя, который находится на границе сосудистой оболочки с сетчаткой.

Это наиболее частая форма увеальной меланомы. МХ характеризуется агрессивностью, высоким метастатическим потенциалом и плохим витальным прогнозом. Даже при радикальном лечении (энуклеация глаза), в 50% выявляются отдаленные метастазы, иногда через много лет после удаления.

Чаще опухоль имеет узловую форму, реже – диффузную. Появляется как масса округлой или грибовидной формы, пигментированная от серо-зеленого до тёмно-коричневого цвета, с собственными сосудами. По мере роста опухоли может произойти отслойка сетчатки и кровоизлияния в ней, что затруднит визуализацию причины при офтальмоскопии.

Кроме отслойки сетчатки МХ может сопровождаться и другими косвенными признаками: увеит, иридоциклит, помутнение хрусталика, глаукома, расширение сосудов склеры, гемофтальм, атрофия глаза.

Меланома радужной оболочки

Эта локализация пигментной опухоли встречается редко и отличается относительно доброкачественным течением по сравнению с прочими локализациями.

Чаще других форм поражает молодых людей (21% диагностируется в возрасте до 20 лет).

Меланома радужки хорошо видна, и может быть легко выявлена самим пациентом или его близкими. Выделяют:

• узловую;
• смешанную;
• диффузную формы.

В большинстве случаев выглядит как неравномерно окрашенная (цвет от розового до тёмно-коричневого) рыхлая масса с неровной поверхностью, нечеткими краями, иногда выстоящая в переднюю камеру. Часто обращает на себя внимание гетерохромия – разный цвет глаз.

Опухоль растет относительно медленно. Метастазирует редко. У пожилых пациентов может быть выбрана выжидательная тактика.

Признаки прогрессии – увеличение числа сосудов в новообразовании, распространение его к угловой камере глаза, деформация зрачка.

Иридоцилиарная форма – это опухоль на границе радужки и ресничного тела, характеризуется агрессивным течением и ранними осложнениями.

Меланома цилиарного тела

Изолированное поражение этой области увеального тракта встречается редко, чаще опухоль переходит сюда с радужки или хориоидеи.

Растет медленно. Долгое время не проявляется никакими симптомами. При осмотре можно увидеть узел (чаще темного цвета, но может быть и беспигментным). На начальных стадиях выявляется односторонняя гипотония (снижение внутриглазного давления на 6–8 мм по сравнению с другой стороной).

При увеличении размеров может появиться смещение хрусталика, его помутнение, снижение остроты зрения, повышение внутриглазного давления, изменение цвета радужки, деформация зрачка.

Меланома века

Встречается редко. Развивается из пигментных пятен. Проявляется чаще всего грибовидным пигментированным образованием на ножке, с неровной поверхностью. Отличается высокой злокачественностью и склонностью к метастазированию.

Для уточнения диагноза применяется люминесцентное исследование и радиофосфорная проба. Биопсия не проводится.

Лечение – близкофокусная рентгенотерапия с последующим иссечением.

Меланома конъюнктивы

Конъюнктива – это соединительная оболочка, выстилающая веки изнутри и переходящая на переднюю поверхность глазного яблока вплоть до лимба (края роговицы). Как и в любых слизистых, здесь тоже могут присутствовать меланоциты и даже невусы, которые иногда становятся источником опухолевого роста.

Меланома конъюнктивы может быть плоской (в виде пятен) или узловой, пигментирована в той или иной степени. В самой опухоли или вокруг нее видны новообразованные сосуды.

Большие опухоли могут травмироваться веками, изъязвляться и кровоточить. Растет медленно, но имеет выраженную склонность к метастазированию.

Выживаемость пациентов с увеальной меланомой малых и средних размеров

Цель

– оценить выживаемость пациентов с увеальной меланомой (УМ) малых и средних размеров.
Материал и методы
. Для участия в проспективном исследовании были отобраны 33 пациента с T1–2N0M0 стадиями УМ за период с июня 2005 г. по июль 2018 г. в возрасте 54 ± 2,7 года, которым проведена энуклеация с дальнейшим патоморфологическим исследованием.
Результаты
. За анализируемый период наблюдения после энуклеации по поводу УМ девять (27,3%) из 33 пациентов умерли от метастатической болезни (два пациента с малыми и семь больных со средними размерами опухоли). Срок появления метастазов варьировался от 15 до 96 месяцев (в среднем 41,3 ± 34,5 месяца). Медиана наблюдения составила 64,5 месяца (95%-ный доверительный интервал 29,3–99,7). Пятилетняя выживаемость пациентов с УМ малых и средних размеров после энуклеации составила 79%, десятилетняя – 73%. Уменьшение продолжительности жизни отмечалось при эпителиоидноклеточном типе УМ, большом диаметре основания опухоли, вовлечении области диска зрительного нерва и цилиарного тела, значительной степени пигментации, наличии некрозов в строме опухоли, врастании в эмиссарии склеры, наличии большого количества сосудов в строме опухоли.
Заключение
. Проведенные исследования позволили выявить определенную взаимосвязь между продолжительностью жизни пациентов и клинико-патоморфологическими признаками опухоли.

Рис. 1. Больной К. Гистопрепарат глазного яблока с меланомой хориоидеи малых размеров юкстапапиллярной локализации

Рис. 2. Больной М. Морфологическая картина слабопигментированной увеальной меланомы эпителиоидноклеточного строения

Рис. 3. Больной В. Неблагоприятные прогностические морфологические признаки увеальной меланомы: некрозы

Рис. 4. Выживаемость больных с УМ малых и средних размеров в зависимости от клеточного типа опухоли

Рис. 5. Выживаемость больных с УМ малых и средних размеров в зависимости от диаметра основания опухоли

Рис. 6. Показатели, связанные с меньшей продолжительностью жизни, у пациентов с УМ малых и средних размеров

Введение

Увеальная меланома (УМ) – злокачественная внутриглазная опухоль, сопровождающаяся метастазированием, которое диагностируют при малых размерах опухоли в 12−16% случаев [1].

К прогностическим патоморфологическим критериям относят гистологический тип, наличие некрозов в опухоли и другие показатели, от которых зависят сроки метастазирования и продолжительность жизни пациентов [2, 3]. Ранее проводились исследования выживаемости пациентов с УМ в зависимости от локализации, гистологического типа, вида проведенного лечения [4]. Однако взаимосвязь выживаемости пациентов с УМ малых и средних размеров после энуклеации с клинико-морфологическими показателями остается малоизученной.

Цель

работы – оценить выживаемость пациентов с УМ малых и средних размеров после энуклеации в зависимости от клинико-патоморфологических показателей опухоли.

Материал и методы

В исследование были включены 33 пациента с T1–2N0M0 стадиями УМ по классификации TNM 2021 г. [5]. Больные проходили обследование и получали лечение в ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России с июня 2005 г. по июль 2021 г.

Возраст пациентов составил 35–65 лет (в среднем 54 ± 2,7 года). Среди исследуемых пациентов было 20 (60,6%) женщин и 13 (39,4%) мужчин.

Диагноз УМ устанавливали на основании общеофтальмологических и клинико-инструментальных методов. Проминенция опухолей составила от 1,5 до 6,8 мм (в среднем 4,7 ± 1,3 мм), диаметр основания – от 5 до 16,5 мм (в среднем 13,5 ± 3,3 мм). Опухоли малых размеров локализовались юкстапапиллярно с вовлечением диска зрительного нерва (ДЗН).

Во всех случаях проведена энуклеация пораженного глаза с патоморфологическим исследованием. До операции пациенты не получали лечения.

Диспансерное наблюдение осуществляли один раз в три месяца в течение первого года, затем один раз в шесть месяцев в течение второго года, часть информации получена путем запросов в департаменты здравоохранения. Взаимосвязь между выживаемостью пациентов и клинико-морфологическими показателями оценивали с помощью анализа медицинской документации.

Сроки наблюдения составили от 12 до 162 месяцев (в среднем 78,0 ± 11,9 месяца).

Статистический анализ проводили с помощью пакетов программы Microsoft Windows 7, IBM SPSS Statistics 23.0. Использовали метод Каплана – Мейера, log-rank тест (χ2, логарифмический ранговый тест).

Результаты

За период наблюдения после энуклеации по поводу УМ девять (27,3%) из 33 пациентов (два (6,1%) с малыми размерами опухоли, семь (21,2%) – со средними) умерли от метастатической болезни. Срок диагностирования метастазов варьировался от 15 до 96 месяцев (в среднем 41,3 ± 34,5 месяца). Медиана наблюдения составила 64,5 месяца (95%-ный доверительный интервал 29,3–99,7). Пятилетняя выживаемость пациентов с УМ малых и средних размеров после энуклеации достигла 79%, десятилетняя – 73% (рис. 1).

Были изучены восемь клинико-морфологических критериев опухоли:

• проминенция;
• диаметр основания;
• локализация;
• клеточный тип;
• степень пигментации;
• наличие некрозов в строме;
• врастание в эмиссарии склеры;
• количество сосудов.

По патоморфологическому типу меланомы пациенты распределились следующим образом. У семи больных отмечалась эпителиоидноклеточная УМ, у 14 – веретеноклеточная, тип АВ, у 12 – смешанноклеточная (рис. 2). По локализации опухолевого узла диагностировали опухоли хориоидеи (n = 30) и иридоцилиохориоидальной зоны (n = 3). По степени пигментации выявлена слабо пигментированная (n = 1), умеренно пигментированная (n = 20), значительно пигментированная меланома (n = 12). Определены две степени васкуляризации: 1-я степень – четыре-пять сосудов опухоли на срезе, 2-я степень – шесть и более сосудов на срезе.

Низкие сроки выживаемости наблюдались у пациентов с наибольшим диаметром основания опухоли (66,3 ± 6,5 месяца) (p 0,05).

Корреляция неблагоприятных в прогностическом отношении локализаций образования с вовлечением зоны ДЗН и области цилиарного тела показала меньшую продолжительность жизни у больных с юкста- и папиллярным расположением меланомы по сравнению с периферическим (66,6 ± 6,9 и 76,5 ± 5,6 месяца соответственно).

Меньшие сроки выживаемости имели место при эпителиоидноклеточном типе меланомы (60,7 ± 12,4 месяца) по сравнению со смешанноклеточным (121,8 ± 19,6 месяца) и веретеноклеточным, тип АВ (136,6 ± 8,3 месяца) (p

Наиболее низкие сроки выживаемости зафиксированы при значительно пигментированной (61,9 ± 9,0 месяца) УМ малых и средних размеров по сравнению с умеренно пигментированной (67,8 ± 9,3 месяца) и слабопигментированной (88,4 ± 3,6 месяца) (p > 0,05).

При неблагоприятных патоморфологических факторах, таких как некрозы в строме опухоли, врастание в эмиссарии склеры, большое количество опухолевых сосудов (рис. 3), имело место близкое по срокам время выживаемости (80,9 ± 19,5, 81,6 ± 19,5 и 69,7 ± 13,7 месяца соответственно) (p > 0,05).

Разницу в корреляции выживаемости и критериев «клеточный тип опухоли» (метод оценок Каплана – Мейера, log-rank тест, χ2 = 7,968, p χ2 = 14,087, p

Обсуждение

Увеальная меланома – злокачественная опухоль, патогенез и прогноз которой до конца не изучены [3, 6, 7]. Размеры опухоли имеют значение в развитии метастатической болезни [4, 8]. Вовлечение в опухолевый процесс области цилиарного тела и ДЗН является неблагоприятным прогностическим фактором [9]. Пигментированная УМ эпителиоидноклеточного типа характеризуется наличием некрозов в ее строме в 66% случаев [10].

По мнению ряда авторов, низкая выживаемость (60%) имеет место при беспигментных опухолях, что обусловлено трудностями их выявления и поздним диагностированием по сравнению с пигментированной меланомой [11]. Врастание опухолевых клеток в сетчатку [12] и эмиссарии служит неблагоприятным прогностическим фактором, негативно влияющим на продолжительность жизни пациентов с УМ [12, 13]. Высокая плотность микрососудистой сети может коррелировать с непродолжительной выживаемостью [14].

Как показали результаты собственных исследований, более короткие сроки выживаемости пациентов с начальной и средней стадией УМ коррелируют с нарастанием диаметра основания опухоли, вовлечением области ДЗН, эпителиоидноклеточным типом, значительной степенью пигментации, наличием некрозов в строме опухоли, врастанием в эмиссарии склеры, большим количеством крупных опухолевых сосудов, что согласуется с мнением отечественных и зарубежных ученых [8–12].

Заключение

У пациентов с УМ малых и средних размеров пятилетняя выживаемость достигла 79%, десятилетняя – 73%. Меньшая продолжительность жизни отмечалась при эпителиоидноклеточном типе меланомы, увеличении диаметра основания опухоли, вовлечении в процесс области ДЗН, значительной степени пигментации, наличии некрозов в строме опухоли, врастании в эмиссарии склеры, большом количестве опухолевых сосудов.

Таким образом, установлено, что продолжительность жизни пациентов с УМ малых и средних размеров и смертность от метастатической болезни связаны с клинико-патоморфологическими показателями.

Диагностика

Скопические методы

• Офтальмоскопия. При осмотре с расширенным зрачком можно увидеть новообразование на глазном дне уже на ранних стадиях, или заподозрить его по косвенным признакам.

• Биомикроскопия.
• Гониоскопия – осмотр угла передней камеры.
• ФАГ – флюоресцентная ангиография. Назначается для уточнения истинных границ УМ, выявления скрытых очагов опухоли. Метод основан на люминесцентном свечении сосудов глазного дна при осмотре его в синем свете после внутривенного введения особого контраста. Для злокачественных опухолей характерна ранняя и долго сохраняющаяся гиперфлюоресценция.

УЗИ глазного яблока

Метод позволяет достаточно четко увидеть опухоль, определить ее размеры. Эхографически выявляется акустически полая куполообразная или грибовидная масса.

КТ и МРТ

Назначаеются при подозрении на прорастание опухоли в орбиту и уточнения степени инвазии.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)

Назначается очень редко, только в затруднительных случаях, когда неинвазивные методы не позволяют уточнить диагноз. Проводится только в микрохирургических центрах.

Генетические исследования

Рекомендуются для выявления мутаций в клетках опухоли, которые могут влиять на течение и прогноз заболевания. Например, достоверно прослеживается связь между моносомией 3 хромосомы в опухоли и ее склонностью к генерализации.

Поиск отдаленных метастазов

После установления диагноза УМ до начала лечения необходимо обследовать органы, в которые чаще всего метастазирует эта опухоль.

Назначаются рентгенография или КТ легких, УЗИ, КТ или МРТ органов брюшной полости, ПЭТ — КТ. Обследование головного мозга проводится при наличии клиники его поражения.

Диагностика меланомы радужной оболочки

Выявить меланому радужной оболочки иногда можно путем тщательного осмотра, часто опухоль растет из пигментных образований. Подозрение возникает, если пигмент изменил форму, начал резко увеличиваться или у больного появились нарушения зрения.

Чтобы проверить подозрение и определить наличие доброкачественного или злокачественного новообразования, проводят:

• • офтальмоскопию;
• • тест на определение полей зрения;
• • обследование глазного дна;
• • биомикроскопию в инфракрасном свете;
• • проверку внутриглазного давления;
• • компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Если диагностирование проявляет наличие метастазирования, то делают УЗИ печени, проверяют легкие (пальце-пальцевая перкуссия, рентгенография). Наиболее результативно ПЭТ-КТ всего тела, на основании фотографий которого можно сразу проверить наличие вторичных очагов.

Дифференциальная диагностика

Очень важно дифференцировать злокачественную меланому от доброкачественных опухолей или других заболеваний глаза уже на этапе неинвазивного обследования, так как диагностическая биопсия глазных опухолей с целью верификации диагноза применяется очень редко (из-за опасности диссеминации злокачественных клеток). Точный ответ может быть получен только после оперативного удаления очага неоплазии или энуклеации глаза.

Существует целый ряд признаков, позволяющих подтвердить УМ имеющимися в арсенале врачей методами.

УМ следует дифференцировать с доброкачественными невусами, лейомиомами, нейрофиброматозом радужки, гематомами пигментного эпителия сетчатки, метастазами в глаз, гемангиомами сосудистой оболочки.

• Невусы – плоскостные пигментные пятна, с четкими границами, не возвышающиеся над поверхностью сосудистой оболочки, не изменяются в динамике. При люминесцентном исследовании их свечение не отличается от здоровой ткани. Невусы требуют динамического наблюдения, 7% из них со временем трансформируются в меланому.
• Гематомы сетчатки возникают после травмы или физического напряжения, внешне очень похожи на меланому, но регрессируют в течение нескольких недель. Динамическое наблюдение в течение месяца позволит их различить.
• Метастазы в сосудистую оболочку глаза дают рак молочной железы и легкого. Чаще всего они располагаются в левом глазу по заднему полюсу.
• Гемангиома чаще встречается у молодых, обычно сопровождается гемангиомой лица. Она меньше возвышается над поверхностью, чем меланома.

В диагностике помогают люминесцентные и радиофосфорные методы исследования.

При обоснованном подозрении на злокачественную меланому назначается операция, и обычно это удаление глазного яблока. Это решение выносится консилиумом врачей, даже при наличии сомнений оно принимается в сторону радикальности. Пациент имеет право проконсультироваться в другом медицинском центре и суммировать мнения других специалистов для согласия на операцию.

Лечение

Основное лечение при меланоме глаза – это хирургическое удаление ее (энуклеация глаза или органосохраняющие операции), различные методы локального разрушения опухоли и лучевое воздействие.

При расположении новообразования на веке или конъюнктиве применяется также рентгенотерапия с последующим иссечением.

Системное лечение, которая применяется при меланоме кожи (химио-, иммуно- и таргетная терапия) в случае с УМ оказалась неэффективной вследствие различной биологии этих опухолей. Поэтому генерализованная форма УМ имеет плохой прогноз и практически не лечится.

До недавнего времени при небольших опухолях, особенно в области радужки, применялась выжидательная тактика. В последних клинических рекомендациях она запрещена. Исключение могут составлять небольшие меланомы в единственном зрячем глазу, а также у соматически ослабленных пациентов.

Хирургическое вмешательство

Во многих случаях вылечить меланому сетчатки глаза можно только хирургическим путем. Суть хирургии заключается в удалении отдельных структур или всего глаза. Избавление от меланомы небольшого размера проводится в пределах здоровых тканей. При малых размерах опухоли могут применяться следующие методы лечения:

• лазерная коагуляция;
• диатермокоагуляция;
• иридэктомия;
• хориоидэктомия;
• локальная эксцизия.

В редких случаях применяется криотерапия. На запущенных стадиях, при крупных размерах меланомы врачи могут назначать хирургические вмешательства следующего типа:

1. Энуклеация глаза. Удаляется все глазное яблоко, на место которого вставляется имплантат. С целью обеспечения двигательной активности мышцы, контролирующие движение глаз, прикрепляются к искусственному глазному яблоку. Показанием к проведению энуклеации является не только распространенность опухолевого процесса, но и сильный болевой синдром.
2. Экзентерация орбиты. Удаляется все содержимое глазницы вместе с надкостницей. Иногда иссекаются и века. На место пораженного глаза устанавливается имплантат, а также проводится пластика, позволяющая скрыть дефект. Экзентерация нужна в случае если меланома проросла за пределы глазного яблока.

Удаление глаза – это радикальные меры при меланоме. Однако если врач утверждает, что без этого не обойтись, то следует к нему прислушаться. В противном случае продолжительность жизни существенно укорачивается.

Для достижения наилучшего эффекта нередко нужно сочетание сразу нескольких методик лечения, например, иридэктомия и лучевая терапия.

Хирургическое лечение

Энуклеация глаза

Полное удаление органа рекомендуется при:

• больших опухолях (диаметр более 16 мм, толщина более 6 мм);
• отслойке сетчатки;
• вторичной внутриглазной гипертензии;
• кровоизлиянии в стекловидное тело;
• прорастании за пределы склеры.

Энуклеация проводится максимально бережно, избегая давления на глаз, с соблюдением условий абластики, с сохранением контролируемой гипотонии. Формируется опорно-двигательная культя для последующего протезирования.

Вовремя проведенная операция позволяет добиться 5-летней выживаемости у 77% пациентов.

Хирургическое удаление опухоли с сохранением глаза (блокэксцизия)

Применяется при небольших опухолях, отсутствии метастазов и внутриглазных осложнений. Операция заключается в удалении новообразования с иссечением с захватом здоровых тканей. В зависимости от расположения это может быть иридэктомия, иридоциклэктомия, иридоциклохориоидосклерэктомия.

При удалении части радужки проводят одновременно иридопластику.

Блокэксцизия опухоли применяется нечасто. Техническая сложность вмешательства, опасность диссеминации, тяжелые осложнения ограничивают широкую рекомендацию таких операций. Частота энуклеаций после локального удаления составляет 8–34%.

Лечение меланомы глаза

Вылечить меланому глаза невозможно. Тяжёлые случаи заболевания обсуждают на заседании Экспертного Совета с участием профессоров и врачей высшей категории. Лечебную тактику онкологи Юсуповской больницы определяют индивидуально с учётом локализации объёмного образования, распространённости опухолевого процесса и общего состояния организма пациента. Хирургические вмешательства пациентам с меланомой глаза выполняют на фоне предоперационной и послеоперационной радиотерапии. Операция заключается в иссечении меланомы глаза с участком здоровых тканей. Дефект устраняют с помощью кожной пластики. При поражении близлежащих структур увеличивают объём операции. При остальных видах меланомы глаза осуществляют экзентерацию орбиты или энуклеацию глазного яблока в сочетании с предоперационной и послеоперационной лучевой терапией.

Если выявляют небольшие опухоли радужной оболочки, проводят иридэктомию, лазерную коагуляцию или диатермокоагуляцию. При наличии ограниченных новообразований конъюнктивы производят локальную эксцизию (иссечение опухоли). Офтальмологи-онкологи используют инновационные способы лечения данной патологии: фотокоагуляцию, криодеструкцию и другие современные методики. Органосохраняющие операции при меланомах глаза выполняют после детального обследования, которое подтверждает ограниченность патологического процесса. На третьей стадии использование органосохраняющих методик сомнительно, на четвёртой – противопоказано.

В связи с тем, что причины меланомы глаза неизвестны, методов профилактики не существует. При появлении первых симптомов нарушения зрения или поражения глазного яблока немедленно звоните в контакт центр Юсуповской больницы и записывайтесь на приём к офтальмологу. Ранняя диагностика заболевания улучшает прогноз при адекватном лечении.

Лучевая терапия

Брахитерапия

На сегодняшний день в мире является золотым стандартом органосохраняющего лечения УМ. Метод заключается в применении особых офтальмоаппликаторов, содержащих ионизирующие элементы (йод, стронций, иридий, рутений, кобальт).

Техника заключается в подшивании дискового аппликатора к склере точно в проекции опухоли (под контролем ультразвукового сканирования). На внутренней стороне диска расположены гранулы с радиоактивными элементами, испускающими бета-излучение.

Аппликатор удаляется через 5–7 дней, за это время происходит накопление злокачественными клетками необходимой дозы.

Полное разрушение опухоли наблюдается у 67% пациентов. Сроки регрессии разные, от 6 до 24 месяцев, зависят от размера.

Метод рекомендуется при УМ не более 15Х6 мм, отсутствии метастазов и экстрабульбарного прорастания.

Брахитерапия позволяет у 36% пациентов сохранить зрение.

Наружное (дистанционное) облучение глаза

Применяется гелий-неоновое излучение и узкий протонный пучок. Может применяться также система «Гамма-нож»: плотно сфокусированные лучи, нацеленные строго на опухоль, уничтожают ее за одну или несколько процедур без повреждения здоровых тканей.

По своей эффективности стереотаксическая радиохирургия многократно превосходит обычную лучевую терапию.

Лазерная фотокоагуляция (ЛК)

Применяется при небольших размерах УМ. Как монотерапия – только при толщине до 1,5 мм, в остальных случаях – как комбинация с брахитерапией (ограничительная коагуляция перед подшиванием диска).

Одно из условий лазерного лечения — достаточная прозрачность светопроводящих сред глаза.

Термотерапия

Локальное разрушение опухоли с помощью инфракрасного лазера. Применяется при размерах УМ не более 12Х4 мм, и расположенных в постэкваториальной части глаза.

На практике чаще всего используют комбинации методов (эндорезекция+БТ, ЛК+облучение, фотокоагуляция+операция).

Возможные осложнения локального разрушения УМ: вторичная глаукома, лучевая катаракта, гемофтальм, нейроретинопатия.

Генерализованная стадия

Злокачественная меланома сосудистой оболочки глаза метастазирует в орбиту, подкожные ткани. Для нее характерно гематогенное распространение, и основным органом-мишенью является печень (95–98%). В 2–5% поражаются легкие, кости, головной мозг.

Генерализация процесса может наступить на любой стадии, наибольшая частота – в первые 3 года после установления диагноза. Но известны случаи метастазирования и через 10–15 лет после радикального лечения.

Системная терапия УМ находится на стадии разработки, эффективных цитостатиков, таргетных препаратов как для меланомы кожи пока не зарегистрировано.

Метастазирование резко сокращает продолжительность жизни, выживаемость пациентов с генерализацией процесса составляет от 4 до 24 месяцев.

Но выявление солитарных очагов отсева на ранних стадиях при своевременной помощи может увеличить этот срок до 3–4 лет.

Реабилитация и наблюдение

Пролеченные пациенты наблюдаются пожизненно. После органосохраняющих вмешательств осмотр у офтальмолога рекомендован каждые 6 месяцев. 1–2 раза в год необходимо проводить осмотр у онколога, исследование крови на печеночные ферменты, рентгенографию легких и органов брюшной полости.

После энуклеации глаза пациентам предлагается протез утраченного органа для устранения косметического недостатка. Первичный протез – стандартный, помещается в полость глазницы через 4–5 дней после операции. При уменьшении отека примерно через месяц он заменяется на другой большего размера, а через 6–8 месяцев возможно изготовление и имплантация индивидуального протеза, максимально соответствующего по размеру и цвету.

Прогноз

При УМ всегда серьезен, поздняя диагностика его резко отягощает. Факторы риска, ухудшающие прогноз:

• Пожилой возраст.
• Большие размеры опухоли.
• Расположение УМ в передних отделах глаза.
• Вовлечение цилиарного тела.
• Клеточный состав (эпителиоидная или смешанная меланома).
• Инвазия склеры и зрительного нерва.

Показатели 5-летней выживаемости после энуклеации составляют 50–76%. Смертность при маленьких опухолях — около 3%, при средних – 12%, при больших – 21%.

Выживаемость при метастатической УМ составляет обычно не более года.