Сравнительное исследование внутриглазного давления при первичной открытоугольной глаукоме, измеренного с помощью контурного динамического тонометра Pascal, аппланационного тонометра Goldmann и апплана

Показания к тонометрии

Часто изменения ВГД остаются незамеченными. Клиническая картина, характеризующаяся цефалгией, астенопией и покраснением слизистой оболочки глаз, списывается на переутомление. Большинство пациентов даже не предполагают о наличии проблемы.

Тонометрия назначается окулистом и проводится им. Показания к процедуре:

• неврологические расстройства;
• возраст старше 40 лет;
• осложнения после операций;
• спазм аккомодации;
• стресс;
• задержка жидкости в организме;
• проблемы с функционированием эндокринной системы;
• наличие глаукомы у близких родственников;
• глаукома у исследуемого пациента.

К проведению процедуры имеются и противопоказания. Измерение внутриглазного давления по методике Маклакова не проводится при аллергии на анестезию, вирусных и бактериальных инфекциях, патологическом состоянии в структуре роговой оболочке.

Обследование запрещено выполнять пациентам с алкогольным и наркотическим опьянением, а также при психологических нарушениях с повышенной агрессией.

Особенности проведения тонометрии по Маклакову

Несмотря на свой возраст, маклаковый метод очень точный, быстрый и недорогой. Одна из особенностей его проведения заключается в том, что это все-таки контактный метод, а значит есть риск получить заражение.

Кроме того, многим людям не нравится прикосновение инородного предмета к глазу. Но разве это слишком высокая цена для точного результата?

Хорошая альтернатива измерения внутриглазного давления по Маклакову – это электронография. Но так как она делается на дорогостоящем оборудовании, которое есть не во всех клиниках, измерение внутриглазного давления по Маклакову по-прежнему самое востребованное.

Ограничения

• Недавняя операция на глазах
• Аллергия на анестезию
• Воспалительные заболевания глаз

Оценка результатов офтальмотонометрии

Чем площе роговица у пациента, тем больше диаметр отпечатка цилиндра. А чем меньше диаметр светлого кружка, тем выше давление. Диаметр оттиска измеряется прозрачной линейкой, при этом специалист располагает ее шкалой вниз во избежание искажений. На линейке уже нанесены деления в миллиметрах ртутного столба и ничего дополнительно переводить не нужно.

Комплектация и устройство прибора

• Два цилиндра по 10 грамм с плоскими торцами из матового стекла,
• Держатель для проведения процедуры,
• Линейка для измерения диаметра отпечатка. Также может применяться линейка Поляка,
• Футляр для хранения тонометра.

Вернуться к оглавлению

Методы измерения ВГД

Существует несколько способов измерения внутриглазного давления:

• пальпаторный — на ощупь;
• контактный — Шиотца, тонометр Маклакова;
• бесконтактный — пневмометрия, электронография.

Последний способ самый современный в офтальмологии. Чаще используется контактный метод определения внутриглазного давления. С его помощью измерение ВГД проводится посредством сплющивания роговичной оболочки. Способ Маклова самый распространенный. Его преимуществом является низкая стоимость, простота и высокая точность определения ВГД.

Метод измерения внутриглазного давления по Маклакову

Это способ контактного измерения ВГД, что означает контакт грузика с роговицей глаза. Тонометр Маклакова представляет собой механическое устройство. Это 2 грузика весом по 10 гр.

Для получения точного результата необходимо точно соблюдать методику измерения.

Алгоритм проведения тонометрии для измерения ВГД по Маклакову:

1. Площадки грузиков протирают тампоном, смоченным в спиртовом растворе. Затем насухо вытирают стерильным тампоном. Дезинфекцию проводят 2 раза. Повторное применение спирта — через 15 минут.
2. Пластинки или грузики обрабатываются тонким слоем специальной краски, которая не вредна для глаз и не токсична. Красящим веществом выступает Колларгол (содержит 70% коллоидного серебра и 30% белка альбумина) или Бисмарк (основной анилиновый краситель коричневого цвета, используемый для окрашивания гистологических и бактериальных образцов). Колларгол (2 гр) необходимо растолочь в ступке, затем смешать с дистиллированной водой и глицерином. Бисмарк-браун смешивается аналогичным образом, но в объеме 1 гр.
3. Тонометр вставляют в гнездо поддерживающей ручки.
4. Пластинкой прикасаются к штемпельной подушке, которая предварительно пропитывается краской. Затем удаляют излишки красящего вещества стерильным тампоном.
5. В глаза закапывают раствор Дикаина или Лидокаина. По 2 капли в каждый орган зрения 2 раза с интервалом 2–3 минуты.
6. Больного просят лечь на кушетку. Врач располагается у изголовья пациента. Больного просят поднять вверх руку и посмотреть вверх на указательный палец.
7. Офтальмолог раздвигает веки большим и указательным пальцем. Врач расширяет глазную щель. Если имеется избыток слезной жидкости, удаляют с помощью ватного тампона или шарика до наложения измерительного устройства. Второй рукой устанавливается тонометр на центральную часть роговой оболочки с помощью поддерживающей ручки. Делать это следует осторожно, без толчка.
8. Затем грузик опускается на роговицу и под его весом она сплющивается. Контакт краски с роговицей — 1 секунда. Доктор сразу убирает измерительные устройства, подняв удерживающую ручку. В момент контакта прибора с роговицей, краска с пластинки смывается за счет циркуляции слезной жидкости.
9. Далее доктор делает отпечатки площадки прибора на бумагу, которая предварительно смачивается спиртом с эфиром или просто спиртовым раствором. В месте, где устройство соприкоснулось с роговой оболочкой, остается бесцветный кружок.
10. Его офтальмолог измеряет с помощью линейки, деления на которой представляют миллиметры ртутного столба. Измеряет диаметр бесцветного кружка.

Сначала исследование проводится на правом глазу, доктор записывает результаты на листке бумаги, где указывается ФИО пациента, время и дата осуществления процедуры.

Затем измерения проводятся аналогичным образом для левого глаза. Действие Лидокаина длительное. Офтальмолог успеет измерить внутриглазное давление для обоих органов зрения.

Исследование внутриглазного давления

Глазное яблоко — сферической формы резервуар, заполненный жидким, несжимаемым содержимым. Внутриглазное давление (BГД) обусловлено действием упругих сил, возникающих в оболочках глаза при их растяжении.

Уровень внутриглазного давления (ВГД) может быть определен ориентировочно (пальпаторно) или с помощью приборов (тонометров).

Следует различать следующие варианты ВГД:

• статистические границы нормального давления. Индивидуальные нормативы;
• колебания ВГД в течение суток, при изменении положения пациента, под влиянием других факторов;
• толерантное давление — тВГД;
• «целевое» давление — цВГД.

Роль нормального ВГД в физиологии глаза:

• ВГД поддерживает правильную и стабильную форму и размеры глазного яблока;
• обеспечивает устойчивое положение внутриглазных структур;
• поддерживает барьерную функцию эндотелия в ретинальных сосудах;
• способствует выведению из глаза продуктов нормального и патологичес кого метаболизма;
• уменьшает напряжение в сосудистых стенках, особенно в капиллярах и возможность их разрыва;
• создает условия для ауторегуляции кровообращения в сосудах сетчатки и ДЗН.

Стойкая гипотензия и гипертензия глаза приводят к тяжелым последствиям вплоть до гибели глаза.

Различают уровень давления в глазу и его колебания около уровня. Уровень ВГД определяется циркуляцией внутриглазной влаги в глазу и давлением в эписклеральных венах:

Ро = F/C + Pv, где Ро — ВГД, F — минутный объем внутриглазной влаги, С — коэффициент легкости оттока, Pv — давление в эписклеральных венах.

Уровень ВГД повышается при переходе из вертикального положения в горизонтальное и, особенно, в положении Тренделенбурга и при сдавливании вен шеи из-за увеличения венозного давления.

Колебания ВГД около уровня зависят от изменений в кровенаполнении внутриглазных сосудов и от внешнего давления на глазное яблоко. Существует 3 вида ритмичных колебаний ВГД около уровня:

• глазной пульс с амплитудой от 0,5 до 2,5 мм рт.ст.;
• дыхательные волны от 0 до 1 мм рт.ст.;
• волны Геринга-Траубе от 0 до 2,5 мм рт.ст.

Мигание, сжатие глаза орбикулярной мышцей или наружными мышцами глазного яблока кратковременно повышают ВГД, осуществляют массаж глаза и уменьшают венозный застой.

Статистически нормальное ВГД варьирует от 9 до 21 мм рт.ст. (в среднем 15-16 мм рт.ст.). Оно имеет суточные и сезонные колебания. Распределение ВГД в популяции асимметричное (скопленное вправо) и имеет два пика на уровне 15 и 17 мм рт.ст. В пожилом возрасте асимметрия распределения увеличивается. Более 3% здоровых лиц имеют ВГД выше 21 мм рт.ст.

Регуляция внутриглазного давления

Каждый глаз настроен на определенный уровень ВГД (давление равновесия), который поддерживается с помощью пассивных и активных механизмов. При повышении ВГД увеличиваются и давление оттока и фильтрация жидкости из глаза, при снижении ВГД отток внутриглазной влаги уменьшается и давление равновесия восстанавливается.

Активные механизмы регуляции ВГД изучены не достаточно. Возможно участие гипоталамуса, надпочечников, вегетативной нервной системы и местных ауторегуляторных механизмов.

Офтальмотонометрия

Измерение ВГД основано на получении деформации глазного яблока под влиянием внешнего воздействия

При этом величины деформации (S), действующей на глаз силы (W) И ВГД (Pt) связаны между собой следующей зависимостью:

Pt = W/ S.

Классификация тонометров. Всетонометры разделяют на приборы:

• С постоянной и переменной силами давления на глаз;
• С постоянной или переменной величиной деформации глаза
• На роговичные, склеральные и транспальпебральные
• На аппланационные, импрессионные, транфигурационные и баллистические

Офтальмотонометры, используемые в РФ:

• тонометр Маклакова и эластотонометр Филатова-Кальфа;
• аппланационный тонометр Гольдмана (эталонный);
• аппланационные тонометры Перкинса и Дрегера;
• бесконтактный аппланационный тонометр, Grolman, 1972;
• импрессионный тонометр Шиотца;
• транспальнебральный тонометр ТГц-01 «ПРА»

Методики измерения

Ориентировочное (пальпаторное) исследование. Его проводят при неподвижном положении головы и взгляде пациента вниз. При этом указательные пальцы обеих рук врач помещает на глазное яблоко через кожу верхнего века и поочередно надавливает на глаз. Возникающие тактильные ощущения (податливость разной степени) зависят от уровня внутриглазного давления: чем выше давление и плотнее глазное яблоко, тем меньше подвижность его стенки. Определяемое таким образом ВГД обозначают следующим образом:

• Тn — нормальное давление;
• Т+1 — умеренно повышенное (глаз слегка плотный);
• Т+2 — значительно повышенное (глаз очень плотный);
• Т+3 — резко повышенное (глаз твердый, как камень).
• Т-1 — глаз несколько мягче, чем в норме;
• Т-2 — глаз мягкий;
• Т-3 — глаз очень мягкий.

Данный метод исследования ВГД применяют только в тех случаях, когда нельзя провести его инструментальное измерение: при травмах и заболеваниях роговицы, после оперативных вмешательств со вскрытием глазного яблока. Во всех остальных случаях используют тонометрию.

Аппланационная тонометрия. В нашей стране данное исследование выполняют по методике, предложенной А. Н. Маклаковым (1884), которая заключается в установке на поверхности роговицы пациента (после ее капельной анестезии) стандартного грузика массой 10 г. Грузик имеет вид полого металлического цилиндра высотой 4 мм, основание которого расширено и снабжено площадками из молочно-белого фарфора диаметром 1 см. Перед измерением ВГД эти площадки покрывают специальной краской (смесь колларгола и глицерина), а затем с помощью специальной держалки грузик опускают на роговицу широко раскрытого пальцами врача глаза пациента, лежащего на кушетке.

Под действием давления грузика роговица сплющивается и в месте ее контакта с площадкой грузика краска смывается. На площадке грузика остается кружок, лишенный краски, соответствующий площади соприкосновения поверхности грузика и роговицы. Полученный отпечаток с площадки грузика переносят на предварительно смоченную спиртом бумагу. При этом чем меньше кружок, тем выше ВГД и наоборот.

Для перевода линейных величин в миллиметры ртутного столба С. С. Головин (1895) составил таблицу на основе сложной формулы. Позднее Б. Л. Поляк перенес эти данные на прозрачную измерительную линейку, с помощью которой сразу можно получить ответ в миллиметрах ртутного столба по той отметке, около которой вписывается отпечаток от грузика тонометра.

Импрессионная тонометрия. Данный метод, предложенный Шиотцом, основан на принципе вдавления роговицы стержнем постоянного сечения под воздействием грузика различной массы (5,5; 7,5 и 10 г). Величину получаемого вдавления роговицы определяют в линейных величинах. Она зависит от массы используемого грузика и уровня ВГД. Для перевода показаний измерения в миллиметры ртутного столба используют прилагаемые к прибору номограммы.

Импрессионная тонометрия менее точна, чем аппланационная, но незаменима в тех случаях, когда роговица имеет неровную поверхность.

В настоящее время недостатки контактной аппланационной тонометрии полностью устранены благодаря применению современных бесконтактных офтальмологических тонометров различных конструкций. В них реализованы последние достижения в области механики, оптики и электроники. Суть исследования состоит в том, что с определенного расстояния в центр роговицы исследуемого глаза посылают дозированную по давлению и объему порцию сжатого воздуха. В результате его воздействия на роговицу возникает ее деформация и меняется интерференционная картина. По характеру этих изменений и определяют уровень ВГД. Подобные приборы позволяют измерять ВГД с высокой точностью, не прикасаясь к глазному яблоку.

Исследование гидродинамики глаза (тонография). Метод позволяет получать количественные характеристики продукции и оттока из глаза внутриглазной жидкости. Наиболее важными из них являются: коэффициент легкости оттока (С) камерной влаги (в норме не менее 0,14 (мм3-мин)/мм рт.ст.), минутный объем (F) водянистой влаги (около 2 мм3/мин) и истинное ВГД Ро (до 20 мм рт.ст.).

Для выполнения тонографии используют приборы различной сложности, вплоть до электронных. Однако она может быть проведена и в упрощенном варианте по Кальфа-Плюшко с использованием аппланационных тонометров. В этом случае ВГД первоначально измеряют с использованием последовательно грузиков массой 5; 10 и 15 г. Затем устанавливают грузик массой 15 г чистой площадкой на центр роговицы на 4 мин. После такой компрессии вновь измеряют ВГД, но используют грузики в обратной последовательности. Полученные кружки сплющивания измеряют линейкой Поляка и по установленным величинам строят две эластокривые. Все дальнейшие расчеты производят с помощью номограммы.

По результатам тонографии можно дифференцировать ретенционную (сокращение путей оттока жидкости) форму глаукомы от гиперсекреторной (увеличение продукции жидкости).

Оценка результатов

Чем меньше бесцветный диск, после соприкосновения пластины с бумагой, пропитанной спиртом, тем выше внутриглазное давление у пациента. Если диаметр большой, значит давление низкое.

Для измерения ВГД используется линейка Поляка. Она дает результаты в мм.рт.ст. Ее накладывают так, чтобы светлый кружок поместился между расходящимися линиями шкалы и его края точно соприкасались с этими линиями.

В норме результат должен быть 10–20 мм.рт.ст. Этот показатель может меняться в течение дня. Например, в утренние часы внутриглазное давление выше. Поэтому для получения точных результатов офтальмологи рекомендуют проводить процедуру 2–3 раза в сутки в разное время.

Границы кружка могут быть нечеткими. Это указывает на некачественную бумагу, используемую для получения оттиска. Отпечаток получится более четким, если дать спирту слегка подсохнуть, так края не расплывутся.

Алгоритм проведения тонометрии по Маклакову

1. Перед началом процедуры держатель и стеклянные пластины обеззараживаются с помощью перекиси водорода или этилового спирта.
2. Далее подготовленные пластинки покрывают тонким ровным слоем краски. Обычно красящим веществом служит колларгол или бисмарк-браун.
3. Так как происходит прямой контакт пластинки с глазом, применяется анестезия. Человек ложится на кушетку и за пару минут до исследования ему в глаза капают лидокаин, дикаин или проксиметакаин. Когда анестезия начнет действовать, пациент поднимает руку и направляет взгляд на своей палец.
4. Специалист аккуратно раздвигает веки пациента, плотно фиксируя пальцы на надкостнице. Затем опускает на глаз тонометр, который закрепляется в держателе. От давления металлического цилиндра роговица сжимается. После того, как стеклянные пластины снимают, на глазу остается некоторое количество краски, которую смывают физраствором.
5. Затем доктор проводит процедуру на другом глазу и после этого капает пациенту антибактериальные дезинфицирующие капли. Обычно это фурацилин, водный раствор которого пагубно действует на бактерии.

После самой процедуры делаются замеры и расчеты. Для этого бумагу необходимо смочить спиртом и поставить на нее использованные металлические цилиндры. На листе отпечатаются кружки краски. Линейкой врач должен измерить диаметр, который соотносится с миллиметрами ртутного столба. Норма давления для данного вида тонометрии 10-20 мм рт.ст.

В течение дня эти цифры могут меняться, т. к. обычно глазное давление выше с утра. Поэтому для более точного результата окулисты советуют проводить процедуру несколько раз в день и отслеживать суточные изменения.

Приготовление краски – еще один необходимый этап для данной процедуры. Обычно краской служит колларгол, который смешивается в ступке с глицерином и дистиллированной водой. Аналогом колларгола может быть бисмарк-браун или метиленовый синий.

Чтобы покрыть пластинки приготовленной краской, нужна штепсельная подушка. Но существует и более безопасный в плане возможных инфекций метод обработки – перенести краситель стеклянной палочкой и растереть ватным тампоном.

Вернуться к оглавлению