Гемианопсия глаза: виды, лечение, причины и профилактика

Медицинский термин «гемианопсия» обозначает состояние, при котором возникает область слепоты в половине поля зрения. Полем зрения называют область пространства, которую человек видит, не двигая глазами и не поворачивая головы. Гемианопсия – это двусторонняя «частичная слепота», то есть выпадение половины поля зрения каждого глаза.

Существуют различные виды такого рода патологии зрительного восприятия. Можно выделить гетеронимную гемианопсию (выпадение разноимённых половин полей зрения), существует также частичная, четвертная (верхняя или нижняя) гемианопсия. «Затемнение» обоих височных половин поля называют битемпоральной гемианопсией. Выпадение частей видимого пространства со стороны носа – это биназальная гемианопсия. «Слепое пятно» в центральной части поля зрения называется гемианопическая скотома.

Гомонимная гемианопсия – это состояние, для которого характерно выпадение одноимённых половин полей зрения. Это могут быть одновременно обе правые или обе левые половины: человек может видеть только одну часть пространства, попадающего в поле зрения (левую или правую). Рубеж между видимой частью и «слепым пятном» при гомонимной гемианопсии – это центральный вертикальный меридиан.

Виды и классификации

Как уже было отмечено, различают правостороннюю и левостороннюю гомонимную гемианопсию.

Правосторонняя гомонимная гемианопсия возникает в тех случаях, когда поврежден левый зрительный тракт. Левосторонняя вызывается поражением правого зрительного тракта.

Такое патологическое состояние имеет еще одну классификацию. Специалисты выделяют:

Полную гомонимную гемианопсию. В этом случае «слепое пятно» заполняет половину видимого пространства, достигая периферии поля зрения.
Квадрантную гомонимную гемианопсию: дефект зрения занимает только верхнюю или нижнюю четверть (квадрант).
Частичную гомонимную гемианопсию. Это означает «затемнение» более локального фрагмента поля зрения.
Скотому, при которой происходит выпадение центра видимого пространства.

Квадрантная гомонимная гемианопсия может быть верхнеквадрантная или нижнеквадрантная, квадрантная частичная или квадрантная полная.

Различают также врожденную гомонимную гемианопсию и развившуюся как последствие ряда заболеваний.

Лечение гемианопсии

Несмотря на то, что заболевание связано с нарушением в работе органа зрения, лечение гемианопсии должен проводить невропатолог, а не окулист. Если по результатам обследования была выявлена именно гемианопсия, пациента направят к невропатологу. Этот врач должен не просто устранить проявления болезни, но и справиться с ее причинами.

В редких случаях после обращения к врачу пациента направляют на обследование к нейрохирургу или онкологу. Эти специалисты помогают выявить заболевания в виде опухоли доброкачественного или злокачественного характера.
Гемианопсия лечится такими способами:

химиотерапия;
рентгенотерапия;
оперативное вмешательство.

Справиться с патологией консервативными способами не удастся. Даже при продолжительной терапии добиться нужных результатов нельзя. Если нет возможности сделать операцию, следует придерживаться определенных рекомендаций, которые относятся к консервативным способам.

Соблюдение таких советов помогает улучшить зрение и иногда даже увеличить угол обзора.
Итак, окулисты и невропатологи советуют выполнять следующие рекомендации:

При чтении книг стараться не крутить головой. Она должна находиться в неподвижном состоянии. При этом нужно стараться двигать глазами. Чем больший диапазон удается охватить, тем лучше.
При чтении нужно отказаться от привычного способа восприятия информации. Читать нужно не по горизонтали, а по вертикали. При этом книгу или газету следует повернуть на 90 градусов.
Чаще всего гемианопсия развивается на одном глазу. Потому при прогулке с больным человеком его нужно держать за руку с той стороны, с которой расположена аномалия.

В последнее время для борьбы этой патологией стали применяться специальные программы. Иногда они помогают расширить зрительный диапазон.
При этом основная тактика лечения направлена на устранение первопричины заболевания:

При черепно-мозговых травмах в большинстве случаев требуется проводить хирургическое вмешательство.
Злокачественные опухоли устраняют химиотерапией или лучевым воздействием. Также может возникать необходимость в проведении операции.
Мигрени требуют введения специальных назальных спреев, которые содержат суматриптаны.
При ишемическом инсульте показано проведение тромболизиса. После этого необходимо использовать ноотропные средства и препараты для снижения вязкости крови. После инсульта обязательно нужно проводить восстановительную терапию.
Отек головного мозга удается устранить с помощью мочегонных средств.

{banner_gorizontalnyy3}
Большая часть патологий, которые провоцируют появление гемианопсии, лечится хирургическими способами. Консервативные методы лечения, как правило, не дают результатов. Если справиться с проблемой нельзя, врач подбирает схему реабилитации. Она способствует адаптации пациента к внешним условиям. В каждом конкретном случае тактику подбирают индивидуально.

Причины возникновения

Появление данного дефекта зрения объясняется патологией в области зрительного тракта, а также коры головного мозга.

Гомонимная гемианопсия – это последствие повреждения областей мозга, в которые должны поступать зрительные сигналы. Сигналы правого и левого глаза передаются по зрительным нервам таким образом, что проблемы в левом полушарии мозга становятся причиной «затемнения» правой половины поля зрения в каждом глазу, разрушительные процессы в правом полушарии – это фактор, вызывающий выпадение левых половин полей зрения.

Проблема может объясняться врожденной патологией. Но также ее могут вызывать различные заболевания, оказывающие влияние на головной мозг.

Причинами гомонимной гемианопсии чаще всего становятся последствия инсульта. Но также это состояние может объясняться наличием опухоли, абсцесса, воспалительного процесса, травмы или ранения области головы. Про причины атрофии зрительного нерва узнайте в статье.

Гомонимную гемианопсию вызывают аневризма артерии основания мозга, проблемы кровообращения в области задней и средней мозговых артерий, базальный менингит, менингоэнцефалит.

Все эти состояния могут стать причиной развития воспалительного процесса, сдавливания и нарушения кровоснабжения волокна зрительных нервов. Также на нервные волокна оказывают патогенное воздействие токсины. Через некоторое время под влиянием этих факторов зрительный тракт постепенно разрушается.

В зависимости от того, какой вид гомонимной гемианопсии обнаружен у пациента, специалист определяет, в каком конкретно месте расположен очаг поражения. К примеру, нижнеквадрантная гомонимная гемианопсия развивается в случае проблем, возникших в теменной доли мозга. Заболевание, локализованное в височной доле, вызывает проявления полной верхнеквадрантной гемианопсии.

Классификация

По топике поражения бывает:

Трактусовая гемианопсия. Развивается вследствие поражения зрительных путей. Характеризуется атрофией оптических нервов, отсутствием реакции зрачков на свет и асимметрией выпадения полей зрения.
Центральная гемианопсия. Развивается при повреждении центральных отделов головного мозга. Патология не сопровождается атрофией зрительных нервов нет, продолжают реагировать на световой раздражитель. Центральный вариант сопровождается симметричным выпадением зрительных полей.

Симптомы

Гомонимная гемианопсия иногда может быть не заметна для больного. На остроту зрения гомонимная гемианопсия не оказывает влияния. Дефекты зрения в некоторых случаях обнаруживаются только во время исследования поля зрения. Проявления такого вида гемианопсии – это выпадение височной части поля зрения с одной стороны, и носовой – с другой. Иногда половина поля зрения пропадает полностью (полная гемианопсия). В некоторых случаях «затемнение» не доходит до периферии поля зрения (неполная гемианопсия). Про выпадение полей зрения можно узнать тут.

Наблюдались случаи, при которых сохранившаяся половина поля зрения немного «перекрывает» слепую сторону.

Гомонимная гемианопсия может затруднять передвижение человека. Люди, в ряде случаев наталкиваются на препятствия, расположенные на стороне «выпавшей» половины поля зрения. Больному практически невозможно управлять автомобилем, различать предметы, находящиеся в «слепой зоне» стола. Дефекты зрения затрудняют чтение: читающий не может найти новую строку книги. Подобного рода состояния могут быть непостоянными.

Иногда симптомом гомонимной гемианопсии может стать зрительная галлюцинация. Особенно часто это нарушение проявляется в тех случаях, когда выпадения части поля зрения развивается после перенесенного инсульта.

Общие сведения

При гемианопсии человек не может видеть одной стороной глаза — правой или левой. Визуальная картинка частично выпадает из поля зрения, как будто закрыли или перекрыли видимость. Иногда заболевание сопровождается галлюцинациями. Такое состояние возникает при поражении зрительных структур головного мозга, который управляет всеми функциями и системами организма. Поэтому патологию относят к неврологическим заболеваниям, она не принадлежит офтальмологии.

Гемианопсия бывает:

врожденной;
приобретенной.

Приобретенная форма чаще всего развивается у женщин после 30 лет. Показано симптоматическое лечение на фоне основного заболевания.

Врожденная форма развивается на фоне поражений центральной нервной системы:

недоразвитие головного мозга и черепной коробки;
выход оболочек мозга за пределы черепной коробки;
повышенное внутричерепное давление по причине влияния спинномозговой жидкости;
водянка головного мозга.

При рассеянном склерозе поражаются нервные оболочки, в том числе и у зрительного аппарата.

С клинической точки зрения различают две формы патологии:

гомонимную (симметричную);
гетеронимную.

Гомонимная гемианопсия характеризуется выпадением левой/правой части поля зрения на обоих глазах. Гетеронимная патология имеет 2 формы:

битемпоральная;
биназальная.

Битемпоральная гемианопсия характеризуется выпадением височных половин поля зрения в обоих глазах. Названия патологии с приставкой «би» показывает на то, что слепые участки поля зрения появляются с двух сторон.

Существует также биназальная форма гемианопсии, она появляется из-за синдрома «пустого турецкого седла» либо хиазмальном арахноидите. Биназальная патология — выпадение полей зрения со стороны носа. Подобная клиническая картина встречается редко, она сопровождает онкологию, гидроцефалию, воспалительные очаги в паутинной оболочке, заболевания ЦНС.

Встречаются случаи частичного поражения зрительной системы в одном глазе и полная слепота — в другом.

От объема зоны поражения гемианопсия бывает:

полной;
частичной;
квадратной;
скотома.

В случае полной гемианопсии поражена половина зрительного поля, при частичной — поражена часть половины зрительного поля. При квадратной — только четверть поля, при скотоме в зрительном поле появляется пятно круглой формы.

Диагностика

Определить нарушение можно после изучения состояния трёх важных особенностей работы органов зрения:

остроты зрения;
поля зрения;
офтальмоскопии.

Дефект можно обнаружить с помощью исследования полей зрения. Неврологическая методика включает в себя ориентировочную проверку полей зрения, которую врач проводит при осмотре. Обнаружить более мелкие проблемы зрительного восприятия специалист может с помощью обычной или компьютерной периметрии.

Для диагностики дефектов поля зрения в офтальмологии используются устройства-анализаторы поля зрения, (например, кампиметрия). Их использование дает возможность исследовать световую и цветовую чувствительность зрительной системы. Также применяются приборы, позволяющие исследовать фликерную чувствительность зрительного анализатора.

Окончательный диагноз врач может поставить на основании получения полной картины глазного дна, а также сопутствующих неврологических симптомов.

Для определения точных причин возникновения зрительного расстройства важно сделать рентгенографию и КТ мозга, Врач может также назначить более полное обследование и ряд анализов, которые помогут поставить диагноз.

Как выявляется заболевание

Диагностика нарушения зрения проводится при помощи исследования полей зрения. Цель экспресс-методики – выявление патологий полей. В неврологической практике используется специальный ручной молоточек. Врач-невролог усаживается напротив человека и просит его закрыть один глаз ладошкой. Взгляд открытого глаза фиксируется на носу доктора. Медик медленно перемещает инструмент из-за головы больного от периферии до центра со всех сторон. Пациенту необходимо сразу сказать, когда он увидит молоточек.

Среди инструментальных методов наибольшую диагностическую ценность имеет периметрия. Процедура проводится при помощи периметра. В результате процедуры врач получает информацию о границах полей зрения для обоих глаз. Также выявляются другие дефекты зрения. Также применяется компьютерная кампиметрия. Она выявляет нарушения цветового восприятия на различных областях сетчатки глаза и помогает установить уровень нарушения.

Чтобы выявить причину нарушения используется компьютерная и ультразвуковая диагностика: компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковая допплерография церебральных сосудов. Компьютерная диагностика помогает в выборе тактики лечения, так как позволяет визуализировать очаг кровоизлияния, опухоль или гнойник.

Лечение

Для избавления от проблем зрительного восприятия необходимо полностью ликвидировать последствия заболеваний, ставших причиной гомонимной гемианопсии. Если лечение основной болезни проводится неэффективно и несвоевременно, то гемианопсия может привести к полной потере зрения.

Для устранения неврологических патологий применяется оперативное лечение, химиотерапия, медикаментозная терапия в зависимости от вида и степени сложности основной проблемы.

Выпадение полей зрения при гемионопсии

Гемианопсия практически не может быть излечена, однако после ликвидации фактора, ее вызывающего, можно использовать ряд методов, повышающих качество жизни пациента. К примеру, человек, страдающий гомонимной гемианопсией, может научиться читать, держа текст по углом в 90° и воспринимая его по вертикали.

Также существует ряд рекомендаций, облегчающих перемещение в пространстве.

Диагностика гемианопсии

Чтобы диагностировать гемианопсию, необходимо своевременно обратиться к врачу.
Специалист проводит такие процедуры:

анализ полей зрения каждого глаза;
определение остроты зрения;
офтальмоскопия глазного дна.

Последняя процедура может не дать требуемых результатов. На начальных этапах развития патологии изменения в структуре глазного дна могут отсутствовать или симптомы выражены незначительно. Впоследствии проявления становятся более заметными.

Выраженные деструктивные изменения можно увидеть лишь через год выявления патологии. Сложность диагностики заболевания на начальных этапах его развития кроется в том, что оно не вызывает зрительных нарушений. Такие последствия появляются лишь через несколько месяцев при условии отсутствия адекватной терапии.{banner_gorizontalnyy2}

После предварительной поставки диагноза назначается более подробное обследование. Оно помогает определить стадию и степень развития недуга. Такая диагностика подразумевает использование инструментальных средств.
На этом этапе применяются следующие процедуры:

томография;
ангиография;
рентгенография;
ультразвуковое исследование;
применение электромагнитных волн.

Чтобы объективно определить степень выпадения конкретных областей из зрительного поля, проводится периметрия. Эта процедура помогает проецировать границы на сферическую плоскость.
При подозрении на наличие заболевания обследование нужно проводить в таком порядке:

Врач выполняет визуальный осмотр глаз. Это делается поочередно. Причем один глаз закрывается ладонью, а второй – осматривается с расстояния в 1 м.
о время осмотра окулист просит пациента сконцентрироваться на его пальце. После этого он постепенно перемещает палец от областей к периферии и в обратном направлении. Это помогает выявить зону, в которой пациент прекращает видеть.
При условии, что у врача отсутствуют патологии зрения, он с пациентом должен правильно установить границы, при выходе из которых человек не видит собственный палец. Такой экспериментальный метод помогает быстро выявить гемианопсию.

Выводы

Гемианопсия — это дефект зрительного восприятия, при котором выпадение половины поля зрения развиваются на каждом глазу. Причиной такого состояния становятся факторы, связанные с повреждением областей мозга, в которые должны поступать зрительные сигналы. Подробнее про гемианопсию в данном материале.

Лечение гемианопсии проводится в зависимости от того, какой характер носит основное заболевание.

Гемианопсия может быть временной или постоянной. Это объясняется серьезностью поражения зрительного пути.

При несвоевременном или некачественном лечении патологические процессы могут привести к полной потере зрения, и, следовательно, к инвалидности.

Причины

К развитию патологического состояния приводит нарушенное кровообращение в головном мозге. Это происходит по причине злокачественного или доброкачественного новообразования, травмы головы, кровоизлияния в мозг.

К менее распространенным причинам заболевания относят:

инфекции;
судороги или мигрени;
воздействие токсинов;
нейродегенеративные расстройства;
некетотическая гипергликемия.

Распространенными причинами являются инсульт, опухоли или последствия операции. Кроме того, связано с высоким кровяным давлением или эпилептическими приступами.

Заболевание провоцируют аневризмы. В большинстве случаев, причиной выступает следствие органических повреждений нервов зрительного пути.

Осложнения и прогноз

Сама по себе билатеральная двусторонняя гемианопсия не несет угрозы жизни. Но некоторые заболевания, которые ее вызывают, могут привести к летальному исходу — черепно-мозговая травма, тяжелый инсульт.

Прогноз в отношении трудоспособности зависит от причинного фактора расстройства, степени повреждения, объема потери зрения. При незначительном выпадении полей зрения, комплексной реабилитации человек с гомонимным нарушением может вести привычный образ жизни.

Осложнения гемианопсии заключаются в возможной травматизации человека из-за недостаточного восприятия окружающего мира. При прогрессировании причинного заболевания возможна полная потеря зрения.

Гетеронимная гемианопсия

Гетеронимная разновидность этого заболевания возникает, когда поражены обе височных или назальных половины полей зрения. При этом развивается биназальная или битемпоральная гетеронимная гемианопсия.

Причинами конкретно этого состояния становятся определенные очаговые изменения. Это может быть ишемия, кровоизлияния, опухоль, воспаление. Они должны при этом происходить в области гипофиза, в районе основания головного мозга. В таких ситуациях наблюдается битемпоральная гемианопсия, что является типом частичной слепоты. Она характеризуется выпадением восприятия височной половины правого и левого полей зрения.

По сути, она является разновидностью гемианопсии, которая характеризуется выпадением назальных полей зрения, как внутренних, так и медиальных. Битемпоральная гемианопсия наблюдается при поражении не перекрещенных волокон, на фоне воспаления паутинной оболочки головного мозга.

Если из поля зрения выпадает не половина объекта, а только меньшая его часть, то говорят о квадрантной гемианопсии. В этом случае невидимой становится только четверть образа.

Топическая диагностика гомонимной гемианопсии

Описание

Гомонимная гемианопсия
может быть вызвана заболеванием как зрительных трактов, так и отделов центрального неврона зрительного пути и коры затылочной доли. В связи с этим в каждом отдельном случае необходимо решить вопрос о локализации очага. Топическая диагностика гомонимной гемианопсии имеет большое значение, так как она часто способствует правильному распознаванию заболевания головного мозга. Особенное значение эта диагностика приобретает в тех случаях, когда она должна помочь точной локализации патологического процесса в головном мозгу.

Мы различаем трактусовую и, центральную гемианопсии. Под трактусовой гемианопсией

подразумевается гомонимная гемианопсия, обусловленная заболеваниями зрительных трактов, под центральной гемианопсией — гомонимная гемианопсия, вызванная заболеваниями пучка Грациоле или коры затылочной доли. В настоящем разделе мы изложим лишь диференциальную диагностику трактусовой и центральной гемианопсии. Топическая диагностика гемианопсий в пределах центрального неврона будет изложена в разделе о гомонимной гемианопсии при заболеваниях центрального неврона зрительного пути и коры затылочной доли.

Для диференциальной диагностики трактусовой и центральной гемианопсий было предложено использовать состояние глазного дна, зрачковые симптомы и некоторые особенности изменений поля зрения. Рассмотрим значение каждого из этих симптомов в отдельности.

Любое заболевание в зрительном тракте (если оно достаточно длительно и изменения достаточно интенсивны) приводит к атрофии нервных волокон. Из этого очага распространяется восходящая и нисходящая атрофии. Восходящая атрофия при этом доходит до наружных коленчатых тел, нисходящая — до сосков зрительных нервов. Таким образом, трактусовая гемианопсия

в конечном итоге всегда приводит к развитию простой атрофии зрительных нервов. Иначе обстоит дело при центральной гомонимной гемианопсии. Здесь восходящая и нисходящая атрофии распространяются только в пределах центрального неврона зрительного пути и доходят, с одной стороны, до коры затылочной доли, с другой стороны — до наружных коленчатых тел. Поэтому центральная гемианопсия никогда не приводит к развитию простой атрофии зрительных нервов. Следовательно, сочетание гомонимной гемианопсии с простой атрофией зрительных нервов указывает на то, что очаг заболевания, вызвавший гемианопсию, локализуется в зрительном тракте. Отсюда, однако, не следует, что гомонимная гемианопсия при нормальном глазном дне вызвана поражением только центрального неврона выше зрительных трактов. И трактусовая гемианопсия может в течение длительного времени протекать при отсутствии изменений со стороны сосков зрительных нервов.

Мы наблюдали несколько больных с заболеванием хиазмы, у которых срок 5—8 месяцев оказался недостаточным для проявления на глазном дне атрофии зрительных нервов. Чтобы нисходящая атрофия спустилась от зрительных трактов до глазного дна требуется еще больший срок, чем при заболеваниях хиазмы; надо считать, что атрофия зрительных нервов при трактусовой гемианопсии проявится на глазном дне примерно через год. Таким образом, при гомонимной гемианопсии с нормальным глазным дном можно с уверенностью исключить локализацию очага в зрительном тракте только в том случае, если эта гемианопсия развилась больше года назад.

Необходимо учесть, что для топической диагностики гомонимной гемианопсии значение имеет только первичная атрофия зрительных нервов

, так как вторичная атрофия может быть следствием застойных сосков на почве опухолей головного мозга и при заболеваниях центрального неврона зрительного пути. Одним из наиболее достоверных симптомов является
гемианопическая реакция зрачков на свет
.

Реакция зрачков на свет представляет собой рефлекс. Чувствительная часть дуги этого рефлекса проходит в периферическом невроне зрительного анализатора, двигательную часть дуги составляет глазодвигательный нерв. В периферическом невроне волокна рефлекторной дуги проходят в зрительном нерве, хиазме и зрительных трактах. В заднем отделе зрительных трактов, несколько кпереди от наружных коленчатых тел, эти волокна выходят из зрительного тракта и идут к ядру глазодвигательного нерва. (Волокна эти не доходят непосредственно до ядра глазодвигательного нерва, и связь осуществляется при помощи одного или нескольких вставочных невронов. Для данного вопроса эта деталь значения не имеет.) От ядра глазодвигательного нерва нервные волокна идут в составе ствола этого нерва к сфинктеру радужной оболочки.

Поэтому патологический очаг, поражающий зрительный тракт, выключает не только периферический неврон зрительного пути, но прерывает также и дугу зрачкового рефлекса. В отличие от этого патологический очаг, прерывающий на одной стороне центральный неврон зрительного пути, не затрагивает дуги зрачкового рефлекса, так как расположен выше нее.

Гемианопическая реакция зрачков

наблюдается при трактусовой гемианопсии и не наблюдается при центральной гемианопсии. Состоит она в следующем. Если больному с трактусовой гемианопсией поместить источник света в сохранившейся половине поля зрения, то вызывается нормальная реакция зрачка на свет, при помещении же источника света в выпавшей половине поля зрения реакция зрачка на свет отсутствует. В отличие от этого при центральной гемианопсии нормальная реакция зрачка на свет получается при положении источника света как в сохранившейся, так и в выпавшей половине поля зрения.

При исследовании гемианопической реакции зрачков на свет необходимо соблюдение целого ряда условий

, без которых не удается обнаружить ее расстройств. Прежде всего необходимо, чтобы при последовательном освещении височной и носовой половин сетчатки (исследование гемианопической реакции производится всегда на одном глазу) освещались зоны, равно отстоящие от области желтого пятна. Следует избегать диффузного засвечивания сетчатки. Необходимо также соблюдение некоторых других условий. Поэтому гемианопическую реакцию зрачка не удается исследовать при помощи офталмоскопа или путем последовательного помещения источника света в правой и левой половинах поля зрения больного. Гемианопическая реакция зрачков исследуется при помощи специальных приборов — гемикинезиметров. Мы для этой цели пользуемся гемикинезиметром Гесса.

Гемианопическая реакция зрачков была описана Вернике в 1883 г. В дальнейшем все авторы, занимавшиеся этим вопросом, отмечали ее большое значение для топической диагностики гемианопсии. Иес (Jess) исследовал гемианопическую реакцию зрачков у 5 больных с центральной гемианопсией, и у 1 с трактусовой гемианопсией. Только при трактусовой гемианопсии он обнаружил гемианопическую реакцию зрачков. Бунге (Bunge) исследовал 12 больных с трактусовой гемианопсией различной этиологии, причем у всех выявил гемианопическую реакцию зрачков.

Мы исследовали гемианопическую реакцию зрачков у 6 больных с трактусовой гемианопсией и у 9 с центральной гемианопсией. Во всех случаях трактусовой гемианопсии

была обнаружена гемианопическая реакция зрачков, а при центральной гемианопсии она отсутствовала. Таким образом, на основании собственных наблюдений мы можем подтвердить большое значение этой зрачковой реакции для топической диагностики гемианопсий.

Необходимость применения специальной аппаратуры затрудняет широкое внедрение исследования гемианопической реакции в практику. Этим объясняется также и малое количество наблюдений, опубликованных в литературе по этому вопросу.

Для топической диагностики гемианопсий Бэр придает большое значение анизокории

. По его данным, при трактусовой гемианопсии зрачок всегда шире на стороне гемианопсии, например при левосторонней гемианопсии зрачок шире на левом глазу. При центральной гемианопсии зрачки большей частью одинаковой ширины. Если же имеется анизокория, то зрачок шире на стороне, противоположной гемианопсии. Анизокория, наблюдающаяся при трактусовой гемианопсии, по Бэру, объясняется тем, что патологический очаг в зрительном тракте на одной стороне прерывает дугу зрачкового рефлекса на свет. При освещении обоих глаз возбуждение по волокнам рефлекторной дуги на одной стороне полностью доходит до ядра глазодвигательного нерва, на другой стороне это осуществляется лишь в небольшой степени и (по мнению Бэра) лишь благодаря двойной иннервации желтого пятна. Неодинаковое возбуждение обоих ядер глазодвигательного нерва и приводит к развитию анизокории.

Бунге мог частично подтвердить значение этого симптома. Среди 12 больных с трактусовой гемианопсией он у 6 нашел анизокорию с более широким зрачком на стороне гемианопсии. Кестенбаум считает этот симптом ненадежным. Уолш наблюдал подобную анизокорию в нескольких случаях трактусовой гемианопсии.

Мы проверили значение анизокории для топической диагностики гомонимной гемианопсии на большом материале. Полученные нами данные приведены в табл. 33.

Таблица 33.

Зрачки при гомонимной гемианопсии

Эти данные показывают, что расширение зрачка на стороне гемианопсии отнюдь не является характерным для трактусовой гемианопсии. Значение подобной анизокории для топической диагностики еще более снижается в связи с теми данными, которые были получены при центральной гемианопсии. Анизокория с более широким зрачком на стороне гемианопсии нередко наблюдается и при центральной гемианопсии. На основании наших наблюдений мы считаем, что анизокория не имеет значения для топической диагностики гемианопсий.

Клиническому значению сохранности области желтого пятна

посвящен ряд работ, и многие авторы придают этому симптому большое значение для топической диагностики гомонимной гемианопсии. Большим распространением пользуется точка зрения, высказанная Ленцом (1909). При изучении собранных из литературных источников 64 случаев гомонимной гемианопсии, в которых, наряду с клинической картиной, имелись и данные патологоанатомического исследования мозга, Ленц пришел к следующим выводам. Сохранность области желтого пятна в подавляющем большинстве случаев наблюдается только при поражениях задних двух третей центрального неврона (граница проходит через среднюю треть теменной доли). При поражении зрительных трактов и начального отдела пучка Грациоле в большинстве случаев линия раздела между сохранившейся и выпавшей половинами поля зрения проходит через точку фиксации, т. е. область желтого пятна не сохраняется. Поэтому сохранность области желтого пятна при гомонимной гемианопсии указывает на высокую локализацию очага поражения, а именно — между корой затылочной доли и серединой теменной доли. При гомонимной гемианопсии без сохранения области желтого пятна очаг поражения лежит между серединой теменной доли и хиазмой.

В связи с этим многие авторы считают, что для трактусовой гемианопсии характерно отсутствие сохранности функции области желтого пятна

, а для центральной гемианопсии — сохранность этой области. Эта точка зрения на значение симптома сохранности области желтого пятна для топической диагностики гемианопсий излагается во всех руководствах по глазным болезням (Беллярминов и Мерц, Одинцов, Аксенфельд). В связи с этим она широко применяется в практической деятельности офталмологов, невропатологов и нейрохирургов.

В настоящее время накопилось много данных, оспаривающих значение симптома сохранности области желтого пятна для топической диагностики гемианопсий. Уже вскоре после работ Ленца был опубликован ряд наблюдений, противоречащих его данным. Так, Вильбранд, Геншен, Бэр и Бунге описали ряд случаев трактусовой гемианопсии с сохранением области желтого пятна. Утгоф, Веве, Вильбранд и Бунге наблюдали гемианопсию, обусловленную заболеванием затылочной доли, без сохранения области желтого пятна. Бэр не считает возможным руководствоваться отсутствием или сохранностью области желтого пятна для топической диагностики поражения зрительных путей. Кестенбаум также считает, что при топической диагностике заболеваний зрительных путей этот симптом имеет гораздо меньшее значение, чем принято считать. Ненадежность симптома сохранности области желтого пятна для топической диагностики гемианопсий отмечает также Трэкуер.

Еще в 1945 г. мы на основании своих наблюдений при гемианопсиях на почве огнестрельных ранений во время Великой Отечественной войны указали на крайнюю ненадежность этого симптома. В настоящее время мы можем привести более обширные наблюдения о гемианопсиях различной этиологии и локализации.

Прежде чем перейти к изложению соответствующих данных, необходимо несколько уточнить само понятие о сохранности функции области желтого пятна. Точность периметрии относительна, и ей, как и любому субъективному методу исследования, свойственны свои ошибки. Благодаря большой чувствительности сетчатки в центральной зоне исследование дефектов поля зрения поблизости от точки фиксации возможно с большей точностью, чем определение границ поля зрения. Однако отнюдь не всякий случай гемианопсии, когда линия раздела между выпавшим и сохранившимся участком поля зрения огибает точку фиксации, можно рассматривать как гемианопсию с сохранением области желтого пятна. При обычных методах периметрии, даже при исследовании центральной части поля зрения, нельзя добиться точности в пределах 1—2°. Особенно этому препятствуют те небольшие непроизвольные движения глаза, в результате которых не удается точно выдержать правильную фиксацию объекта дуги периметра. Поэтому мы, так же как и некоторые другие авторы, придерживаемся той точки зрения, что о сохранности области желтого пятна можно говорить лишь в том случае, если линия раздела огибает точку фиксации не менее чем на 3°

. В связи с этим мы относим к группе гемианопсий без сохранения желтого пятна также и те случаи, когда линия раздела огибала точку фиксации на 1—2°. При этом, кроме полной гомонимной гемианопсии, были использованы и случаи квадрантной гемианопсии, и гемианопические скотомы. В отношении последних к группе гемианопсий без сохранения области желтого пятна были отнесены те случаи, когда скотома хотя бы в одном из секторов доходила до точки фиксации.

Полученные нами данные о характере линии раздела при гомонимной гемианопсии приведены в табл. 34.

Таблица 34.

Характер линий раздела поля зрения при гомонимной гемианопсии

Как видно из табл. 34, сохранность области желтого пятна при трактусовой гемианопсии встречается отнюдь не редко. При этом следует отметить, что заболевание зрительных трактов у 5 больных с гомонимной гемианопсией и сохранением области желтого пятна не вызывало сомнений, так как у всех имелась простая атрофия зрительных нервов и у 1 при исследовании гемикинезиметром Гесса была получена гемианопическая реакция зрачков на свет.

Еще более часто сохранность области желтого пятна при трактусовой гемианопсии наблюдал Бунге. Среди 14 больных с трактусовой гемианопсией область желтого пятна была сохранена у 9. При этом у 6 из них имелась атрофия зрительных нервов, а у 8 была установлена гемианопическая реакция зрачков.

Приводим наше наблюдение.

Наблюдение 46.
Больная В-ва, 42 лет, обратилась в поликлинику Ленинградского института глазных болезней. Полтора месяца тому назад заметила ухудшение зрения и выпадение левых половин поля зрения. 2 года тому назад перенесла инфекционный энцефалит. При обследовании зрачки равномерны; реакция на свет и установку вблизи удовлетворительная; на обоих глазах имеется побледнение височной половины соска зрительного нерва; границы сосков отчетливы, артерии сужены; явления атрофии резче выражены на левом глазу; острота зрения обоих глаз 0,7. В поле зрения (рис. 64)

Pис. 64

имеется полная левосторонняя гемианопсия. Область желтого пятна на обоих глазах сохранена на 5° на белый и на 3° па красный цвет. Левые половины поля зрения не сужены. При исследовании гемикинезиметром Гесса отмечается отчетливая гемианопическая реакция зрачка. Невропатологом установлены остаточные явления перенесенного энцефалита.

В данном случае локализация процесса в правом зрительном тракте устанавливается на основании простой атрофии зрительных нервов и гемианопической реакции зрачков. Область желтого пятна на обоих глазах отчетливо сохранена. Принимая во внимание то, что больная перенесла инфекционный энцефалит, после которого, по заключению невропатолога, еще сохранились остаточные явления, следует считать, что в правом зрительном тракте имеется очаг размягчения.

Из сопоставления данных, приведенных в табл. 34, видно, что при трактусовых гемианопсиях часто наблюдается сохранность области желтого пятна

. Наряду с этим, при центральных гемианопсиях область желтого пятна также очень часто не сохранена. Поэтому сохранность области желтого пятна или же выпадение этого участка поля зрения не имеет значения для топической диагностики гемианопсий.

Если гомонимная гемианопсия не является полной, то для топической диагностики существенное значение имеет степень симметрии дефектов поля зрения. Резко выраженная асимметрия дефектов поля зрения является характерной для трактусовой гемианопсии и не наблюдается при центральной гемианопсии.

—-

Статья из книги: Заболевания зрительного пути | Е. Ж. Трон

Методы лечения

Лечение билатеральной гемианопсии первым делом должно быть направлено на устранение первопричинного фактора:

Черепно-мозговые травмы преимущественно устраняются путем хирургического вмешательства.
Онкологические процессы нуждаются в проведении химической или лучевой терапии, хирургического вмешательства.
Мигрени лечатся путем применения спреев в нос, в составе которых имеются суматриптаны (Имигрант).
При ишемическом инсульте проводится тромболизис, после чего назначаются ноотропные препараты, средства, уменьшающие вязкость крови. Обязательно проводится восстановительное лечение после инсульта.
Отек головного мозга устраняется путем принятия диуретиков.

Большая часть заболеваний, провоцирующих появление гемианопсии, лечатся оперативным путем. Консервативная терапия в большинстве случаев оказывается неэффективной. В случаях, когда устранить проблему невозможно, составляется план реабилитации, позволяющий больному адаптироваться к внешней среде. Тактика восстановления подбирается индивидуально.

Также назначается гимнастика для глаз, различные компьютерные программы и очковая коррекция, с помощью которых можно увеличить поле зрения при гемианопсии.