Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является наиболее частой причиной потери зрения у пожилых людей в развитых странах и составляет ⅓ одну треть случаев слепоты.
ВМД — безболезненное, необратимое, дегенеративное состояние глаза, связанное с повреждением фоторецепторов.
Это дегенеративное заболевание центральной части сетчатки. Характеризуется потерей остроты зрения в результате дегенерации хориокапиллярного слоя, пигментного эпителия ретины.
Распространенность — высокая в западных странах. Обнаружение среди лиц старше 55 лет составляет 1,6% и увеличивается примерно до 13% у лиц старше 84 лет.
Причины
ВМД — это поражение задней части глаза, называемой макулой (центральная часть сетчатки — «пленка», выстилающая внутреннюю часть глаза). ВМД многофакторна и включает в себя взаимодействие генетических, экологических, метаболических и функциональных факторов, включая:
- старение;
- семейный анамнез;
- курение;
- высокое кровяное давление;
- ожирение;
- гиперхолестеринемию;
- артериосклероз.
Ухудшение состояния макулы приводит к потере только центрального зрения, периферическое остается неповрежденным. Центральное зрение необходимо для идентификации букв, цифр, черт лица, пограничных поверхностей, углов и цветов; чтения, вождения, просмотра телевизора и многих других видов деятельности, высокой четкости зрения.
Факторы риска ВМД
ВМД занимает одну из лидирующих позиций среди причин слепоты и слабовидения у взрослого населения. Среди факторов риска возникновения заболевания рассматриваются:
- возраст (превалирующий фактор риска, ВМД развивается у людей старше 50 лет, чем человек становится старше – тем вероятность возникновения заболевания выше);
- наследственность (люди, чьи близкие родственники страдают ВМД, подвержены большему риску возникновения этого заболевания);
- курение (повышает риск развития ВМД в 2 раза, имеется прямая зависимость между количеством выкуренных «пачко-лет» и риском возникновения ВМД);
- расовая принадлежность (европейцы больше подвержены возникновению ВМД);
- женский пол (у женщин ВМД развивается в более раннем возрасте, чем у мужчин);
- избыточная солнечная инсоляция (доказано повреждающее воздействие УФ-излучения на состояние сетчатки);
- среди дополнительных факторов риска рассматриваются: несбалансированное питание, ожирение, артериальная гипертензия, нарушения липидного спектра и др.
Виды
Выделяют две формы ВМД:
- Сухая (неэкссудативная). Вызвана появлением небольших желтых отложений, называемых друзы, которые формируются между внутренним коллагеновым слоем Бруха и базальной мембраной пигментного эпителия сетчатки. Это внеклеточные отложения, растущие в размерах и останавливающие поступление питательных веществ в ретину. Друзы приводят к отмиранию клеток, в результате чего зрение становится размытым.
- Влажная (экссудативная). При данной форме заболевания рост капилляров изменяется. Они прорастают через мембрану Бруха в пространство между пигментным эпителием и ретиной. Кровеносные сосуды хрупкие, ломаются, приводят к отслойке.
Формы макулярной дистрофии
Макулярная дегенерация имеет две формы:
- Сухой тип – наиболее распространен (более 85% всех случаев). Из-за появления маленьких очагов дистрофии в зоне макулы зрение падает медленно, прогноз заболевания благоприятен.
- Влажная макулодистрофия (10-15% всех диагнозов) – быстрая, часто стремительная атрофия макулярной зоны, сопровождающаяся кровоизлияниями и отечностью.
| Зрение при влажной форме макулодистрофии существенно ухудшается за короткое время. |
Симптомы
На ранних стадиях дегенерации желтого пятна признаки могут остаться незамеченными. Среди первых симптомов отмечаются следующие:
- искажение формы объектов;
- ухудшение цветового зрения;
- нарушение восприятия расстояний;
- появление темных пятен в центральном поле зрения;
- необходимость в большем уровне освещения;
- снижение остроты зрительного восприятия.
Если возникли какие-либо признаки из вышеперечисленных, немедленно обратиться к врачу для всестороннего обследования глаз.
Диагностика
На ранних стадиях ВМД протекает бессимптомно, но в некоторых случаях пациенты могут жаловаться на острую потерю зрения, метаморфопсию, помутнение зрения, скотомы или хронические зрительные искажения.
Поскольку начало заболевания часто остается незамеченным в течение длительного времени, рекомендуется тщательное обследование. Диагноз обычно ставится офтальмологом.
Около 13% пациентов с ВМД имеют синдром Шарля Бонне, при котором психически здоровые пациенты испытывают потерю зрения и сложные зрительные галлюцинации.
Для установки диагноза используются различные тесты. Это:
- визометрия;
- расширенная офтальмоскопия;
- оптическая когерентная томография;
- флуоресцентная ангиография;
- аутофлуоресценция глазного дна и УЗИ.
Также требуется пройти тест Амслера. Он проверит наличие проблем в макуле. Она сделана из прямых горизонтальных и вертикальных линий. При ВМД прямые линии сетки кажутся ломаными или волнистыми.
Типы возрастной макулярной дегенерации
«Сухая» (неэкссудативная) форма макулодистрофии
. «Сухая» макулодистрофия встречается в 90% случаев. Она обусловлена прогрессирующей атрофией макулярной зоны сетчатки глаза, вызванной истончением ткани макулы в результате возрастных изменений, отложением в ней пигмента или сочетанием двух этих факторов. «Сухая» форма ВМД зачастую сначала поражает один глаз, но, как правило, со временем в патологический процесс вовлекается и второй. Может отмечаться потеря зрения одного глаза при кажущемся отсутствии патологии во втором. В настоящее время не существует способа спрогнозировать, будут ли затронуты оба глаза.
Примерно у 10-20% пациентов «сухая» ВМД постепенно прогрессирует во «влажную» форму. Одним из наиболее распространенных ранних признаков «сухой» формы ВМД являются друзы.
Друзы – это желтые отложения под сетчаткой, часто встречающиеся у людей старше 60 лет. Офтальмолог может обнаружить их при проведении комплексного обследования глаза с расширенным зрачком.
Друзы сами по себе обычно не вызывают потери зрения. В настоящее время ученым не ясна связь между друзами и ВМД. Известно, что увеличение размера или количества друз повышает риск развития либо поздней стадии «сухой», либо «влажной» возрастной макулодистрофии. Эти изменения могут привести к серьезной потере зрения.
«Сухая» форма ВМД имеет три стадии.
Ранняя стадия
. У людей с ранней стадией ВМД выявляются несколько друз маленького или среднего размера. На данном этапе нет никаких симптомов и признаков ухудшения зрения.
Промежуточная стадия
. На сетчатке у пациентов с промежуточной стадией ВМД определяются множественные друзы среднего размера либо одна или несколько больших. Также отмечается потеря пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) и окружающих слоев сетчатки (атрофия). Некоторые пациенты видят размытое пятно в центре поля зрения. Может появиться необходимость в большей освещённости для чтения и выполнения других задач.
Поздняя стадия
. В дополнение к наличию друз, у людей с поздней стадией «сухой» возрастной макулодистрофии отмечается разрушение светочувствительных клеток и вспомогательной ткани в центральной области сетчатки. Это может привести к появлению размытого пятна в центре поля зрения. Со временем это пятно может увеличиваться и становиться темнее, занимая всё большую площадь центрального зрения. В результате появляются трудности с чтением или узнаванием лиц даже на очень небольшом расстоянии.
«Влажная» макулодистрофия (экссудативная, неоваскулярная).
Влажная» форма ВМД встречается в случаях, когда позади сетчатки под макулой начинают расти патологические кровеносные сосуды. Они очень хрупкие и часто пропускают кровь и жидкость, которые приподнимают макулу с её обычного места в задней части глаза. Это состояние вскоре приводит к патологическим изменениям в данной области сетчатки. Прогрессирует «влажная» макулодистрофия намного быстрее, чем «сухая», приводя к резкому ухудшению зрения. При «влажной» ВМД очень быстро происходит потеря центрального зрения.
Данная форма также известна как поздняя. Она не имеет стадий, как «сухая» возрастная макулодистрофия. Несмотря на то, что только 10% всех пациентов с ВМД имеют именно «влажную» форму, на её долю приходится 90% случаев слепоты от данного заболевания. Но следует оговориться, что в данном случае речь идет о так называемой практической слепоте, т. е., существенном снижении зрительных функций, а не о полной потере зрения (когда отсутствует даже светоощущение).
Хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ) – процесс, лежащий в основе развития «влажной» формы ВМД и аномального роста кровеносных сосудов. Это ошибочный путь организма в попытке создания новой сети кровеносных сосудов с целью улучшения обеспечения питательными веществами и кислородом сетчатки глаза. Вместо этого данный процесс вызывает рубцевание, что иногда приводит к тяжелой потере центрального зрения. В центральной части поля зрения появляется темное пятно (абсолютная скотома). Периферическое поле зрения сохраняется, поскольку процесс затрагивает только центральную область сетчатки (макулу). Но острота зрения резко снижается, так как больной в итоге может видеть только боковым зрением. Отсутствие центрального зрения лишает его способности различать форму и цвет предметов, а также мелкие детали.
Влажную» макулодистрофию можно разделить на две категории по форме ХНВ, сопровождающей каждую из них: Скрытая
. Новые кровеносные сосуды растут под сетчаткой не так выраженно, а просачивание через их стенки менее очевидно. Скрытая форма хориоидальной неоваскуляризации обычно приводит к менее тяжелой потере зрения.
Классическая
. Наблюдаемые под сетчаткой растущие кровеносных сосуды и рубцевание имеют очень чётко определяемые контуры. Этот тип «влажной» ВМД, характеризующийся наличием классической ХНВ, как правило, приводит к более тяжкой потере зрения.
Лечение
При сухой макулярной дегенерации ткань макулы постепенно становится тонкой и перестает нормально работать. Нет лекарства от данной формы заболевания, и потеря центрального поля зрения не может быть восстановлена.
Ученые и врачи считают, что существует связь между питанием и прогрессированием сухой формы возрастной макулярной дегенерации. Изменения в питании и прием дополнительных витаминных комплексов помогут замедлить ухудшение зрения.
Влажная макулярная дегенерация возникает при утечке жидкости из новообразованных кровеносных сосудов под макулой. Это приводит к затуманиванию зрительного восприятия.
При раннем обнаружении влажной формы патологического состояния проводят лечение с помощью лазера. Луч света герметизирует поврежденные кровеносные сосуды, которые повреждают макулу.
Ингибиторы фактора роста эндотелия сосудов — стандартный способ лечения. Лекарства останавливают рост новых кровеносных сосудов и предотвращают их разрыв. Их доставляют путем инъекции в глаз, вводит офтальмолог. Во время введения пациент почувствует небольшое давление. Сначала делают местную анестезию, чтобы уменьшить дискомфорт.
Частота введения препаратов определяется врачом. Офтальмолог основывается на выбранном лекарстве. Это лечение не избавит полностью от ВМД, но сведет к минимуму риск ухудшение зрения.
Фотодинамическая терапия (ФДТ) используется изредка. Лазерный луч со светочувствительной краской разрушает нездоровые новые кровеносные сосуды. Может понадобиться несколько процедур, по указанию врача.
Механизм развития макулярной дистрофии
Точный патогенез недуга до сих пор не был выявлен, но существует масса различных гипотез.
Врачи считают, что самым распространенным механизмом развития макулодистрофии является оксидативный или окислительный стресс сетчатой оболочки глазного яблока.
Окислительным стрессом называют особое состояние человеческого организма, при котором образуется повышенное количество свободных радикалов, которые, в свою очередь, повреждают или полностью разрушают клетки, замещая их на рубцовую ткань.
