Диагностика и лечение вирусных увеитов

Увеитом называют воспаление увеального тракта — сосудистой оболочки глаза. В МКБ 10 (Международной классификации болезней 10-го пересмотра) ему присвоен код H30-H36. Заболевание не относится к распространённым: им страдают всего 0,1-0,2% людей. Но именно оно становится частой причиной слабовидения и слепоты. Выясним, каковы виды и симптомы болезни, почему она возникает, и как правильно её лечить.

Увеит — воспаление различных частей сосудистой оболочки глаза.

Разновидности и причины увеита

По причинам, вызвавшим его, увеит подразделяется на:

• Инфекционный (вирусный, бактериальный, грибковый, паразитический).
• Неинфекционный (аллергический или вызванный системными заболеваниями).

Внимание! Системными заболеваниями называют патологические состояния, при которых нарушается работа целых систем организма, а не одного органа.

Болезнь инфекционной природы заразна. Аденовирусный увеит передаётся воздушно-капельным путём, герпетический — контактным, а энтеровирусный — фекально-оральным. Заразиться токсоплазмозной формой можно от инфицированных домашних животных и при употреблении продуктов, не прошедших достаточную термическую обработку. У грибковых и бактериальных видов заболевания основной путь передачи — контактный.

Домашние животные переносчики токсоплазмозной формы болезни.

Увеит обычно вызывается эндогенными (внутренними) причинами. Он развивается на фоне уже существующих воспалительных заболеваний. Его могут вызвать: туберкулёзная инфекция, болезни уха, горла и носа. В таких случаях возбудители переносятся в глаза с кровью.

Выделяют также аутоиммунный увеит, который не заразен для окружающих. Его могут вызвать следующие заболевания:

• псориаз;
• саркоидоз;
• болезнь Крона;
• болезнь Бехтерева;
• ювенальный ревматоидный артрит;
• неспецифический язвенный колит.

Врач-офтальмолог Прохвачова Елена Станиславовна говорит:

«Обычно причина увеита — это подхваченная инфекция или системное заболевание организма. В большинстве случаев сам пациент не представляет угрозы для окружающих. Заразиться от него легко только при туберкулёзе. В остальных случаях это возможно лишь при очень тесном контакте с больным, который при этом не соблюдает правил личной гигиены».

Плохая гигиена рук — одна из причин заражения.

Болезнь бывает:

• вялотекущей — со слабо выраженными признаками;
• с яркой симптоматикой — начинается так же быстро, как и заканчивается.

Если увеит продолжается менее трёх месяцев, то его называют ограниченным, если дольше — персистирующим.

По характеру течения заболевание бывает следующих видов:

• Острое. Начинается резко, продолжительность ограниченная.
• Рецидивирующее. Внезапно начинающиеся обострения сменяются ремиссиями, которые длятся без лечения дольше трёх месяцев.
• Хроническое. Персистирующие острые периоды сменяются короткими ремиссиями (до трёх месяцев без лечения).

По локализации воспаления увеит классифицируется на:

• передний (ирит — воспаление радужной оболочки);

Симптомы ирита — покраснение глаз, слезоточивость, боль и лёгкое ухудшение зрения.

• задний (хориоидит — воспалена хориоидея — задняя часть сосудистой оболочки, питающая сетчатку);
• периферический (циклит — поражено цилиарное тело — средняя часть увеального тракта, к которой подвешивается хрусталик).

Иногда болезнь охватывает не только увеальный тракт, но и смежные ткани. Тогда возможны: иридоциклит (воспалена радужка и цилиарное тело), хориоретинит (хориоидея и сетчатка) и нейроретинит (зрительный нерв и сетчатка). Если воспаление распространилось на всю сосудистую оболочку, то говорят о развитии панувеита.

Причины возникновения

Данное заболевание может быть вызвано различными причинами, основные из них следующие:

• Инфекции – увеиты инфекционной природы встречаются в 45% случаев. Возбудителями воспалительного процесса чаще всего выступают стрептококки, токсоплазма, микобактерии туберкулеза, цитомегаловирус, бледная трепонема, грибки. Инфекционные агенты приникают в сосудистое русло из любого очага инфекции, обычно при туберкулезе, сепсисе, тонзиллите, сифилисе, гриппе и даже при кариесе зубов.
• Аллергическая реакция – может стать причиной воспаления сосудистой оболочки глаза при развитии аллергии на лекарства и продукты питания, сенной лихорадки, введение сильнодействующих сывороток и вакцин.
• Системные заболевания – ревматизм, спондилоартрит, рассеянный склероз, псориаз, синдром Рейтера, саркоидоз, гломерулонефрит, синдром Фогта-Коянаги-Харада и др.
• Травмы глаза – ожоги, проколы, порезы глаз, попадание инородного тела в глаз.
• Гормональные нарушения – сахарный диабет, климакс, болезни крови и др.
• Болезни глаз – кератит, блефарит, конъюнктивит, отслоение сетчатки, склерит и др.

Диагностика

При появлении первых симптомов увеита в виде болевого синдрома в глазах, покраснений, снижение остроты зрения необходимо обратиться к офтальмологу. Врач первым делом проведет наружный осмотр глаз (обратит внимание на состояние кожи век, зрачков, конъюнктивы), визометрию (определение остроты зрения), периметрию (исследование полей зрения). Также необходимо измерить внутриглазное давление.

Дополнительно для диагностики увеита выполняются следующие исследования: биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, УЗИ глаза, ангиография сосудов сетчатки. Для уточнения диагноза иногда проводится реоофтальмография, электроретинография, оптическая когерентная томография. Для выявления основного заболевания, ставшего причиной увеита, проводится консультация у аллерголога, эндокринолога, инфекциониста со сдачей всех необходимых анализов.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

• Передний увеит – с кератитом, склеритом, конъюнктивитом, эписклеритом, острым приступом глаукомы.
• Задний увеит – с опухолями сосудистой оболочки, начальной фазой отслоения сетчатки.

Осложнения

Вследствие отложений хрусталиковых масс происходит снижение остроты зрения вплоть до полной слепоты. Чем раньше начать лечение, тем больше шансов остановить процесс утраты зрения. В результате задних синехий (спаек) радужки происходит повышение внутриглазного давления, а также развивается закрытоугольная глаукома. Другими осложнениями воспаления сосудистой оболочки глаза являются катаракта, васкулит, отек диска зрительного нерва, отслойка сетчатки.

Симптомы заболевания

Признаки переднего увеита:

• фотобоязнь;
• слезотечение;
• суженные зрачки;
• боль в глазах;
• гиперемия склеры;
• повышение внутриглазного давления.

Симптомы периферического увеита:

• ухудшение зрения;

Один из симптомов переферической формы болезни — точки перед глазами.

• точки перед глазами.

При задней форме заболевания пациенты жалуются только на туманность зрения, а позже — на тупую боль в глазах. При панувеите наблюдаются признаки всех видов увеита.

Симптомы увеита

Клиническая картина офтальмососудистого воспаления детерминируется рядом условий: природа патогенного фактора, локализация первичного очага поражения, скорость и интенсивность развития. Соответственно, симптоматика увеита весьма разнообразна.

Так, более или менее типичными проявлениями переднего увеита являются субъективные ощущения «пелены перед глазами» и тяжести в глазном яблоке; снижение остроты и четкости зрения; заметное покраснение склер; ноющие, «тянущие» или острые боли; миоз (сужение зрачка) с ослаблением или отсутствием реагирования на свет, либо, напротив, болезненная реакция глаза на яркий свет; гиперлакримация (усиленное слезотечение); всплеск ВГД (внутриглазного давления). Экстремальным, предельным симптомом увеита в отдельных случаях оказывается полная утрата зрения.

Задние увеиты (хориоидиты) опасны длительным периодом бессимптомного развития, когда нет ни видимых признаков, ни субъективных болезненных ощущений. Снижение остроты и качества зрения также развивается, как правило, слишком медленно и постепенно, чтобы больной мог это заметить на ранних стадиях. Обращение за помощью обусловлено, как правило, уже очевидным «затуманиванием» или появлением скотом (слепых зон) в поле зрения.

Диагностика

В офтальмологии для диагностики увеита применяют два метода:

• Биомикроскопия глаза (при ирите и иридоциклите). Врач осматривает передние структуры глазного яблока под увеличением с помощью щелевой лампы.

Процесс биомикроскопии глаза не вызывает боли, пациент только наблюдает за лучом света.

• Офтальмоскопия (при циклите, хориоидите и хориоретините и нейроретините). Офтальмолог изучает состояние глазного дна с помощью офтальмоскопа, дающего увеличение от 2 до 15 раз.

Дополнительно пациенту могут назначить общие анализы, рентген, УЗИ-исследование и другие диагностические процедуры для выявления системных заболеваний, которые могли стать причиной развития увеита.

Первая помощь больному

Нельзя принимать никаких мер без установления природы заболевания, так как все его виды лечатся по-разному. Исключение составляет передний увеит (ирит, иридоциклит), который может привести к сращиванию краёв радужки с хрусталиком или полному их спаиванию. Первая помощь в этом случае заключается в назначении препаратов из группы мидриатиков:

• Мидриацил;
• Мидримакс;

При начальных формах заболевания врач может назначить Мидримакс.

• Ирифрит;
• Визофрин;
• Тропикамид;
• Цикломед.

Расширяя зрачок, они не дадут зарасти ему полностью, что позволит пациенту сохранить зрительную способность. Дополнительный эффект — снижение внутриглазного давления.

Классификация патологии

Существует несколько классификаций данного заболевания.

В зависимости от локализации воспаленного участка:

• поражение переднего участка (передний увеит, к которому относятся ирит, иридоциклит);
• воспаление задних отделов сосудистой оболочки (задний увеит – хориоидит, хориоретинит);
• промежуточный – поражение периферических отделов сосудистой оболочки, которые располагаются на поверхности сетчатки;
• диффузный – при этом виде патология охватывает всю сосудистую оболочку целиком.

Классификация по этиологии заболевания:

• Экзогенные причины, при этом инфекционный агент попадает во внутреннюю среду глаза извне. Это характерно для посттравматических воспалений.
• Эндогенные увеиты вызваны внутренними микробами, которые поражают сосудистую оболочку на фоне снижения иммунитета. Различные микроорганизмы попадают внутрь глаза с током крови из очагов хронической инфекции. Также воспалительный процесс может быть инициирован включением аутоиммунных механизмов.

По течению болезни:

• острые (до 1,5 месяца);
• подострые (до 6 месяцев с начала заболевания);
• хронические (с частыми или редкими рецидивами, особенно в холодное время года).

Также процесс подразделяется в зависимости от характера и степени выраженности воспалительных явлений на:

• серозный;
• гнойный;
• фибринозный;
• геморрагический;
• смешанный.

Методы лечения

При увеите проводят симптоматическое лечение, направленное на уменьшение проявлений заболевания. Для этого офтальмологи назначают следующие лекарства:

• Препараты из группы НПВС для борьбы с воспалением лёгкой и средней степени. Средства можно принимать как местно — в виде глазных капель (Диклофенак, Индоколлир), так и системно — в форме таблеток (Ибупрофен, Напроксен, Кетопрофен). Дополнительный эффект — обезболивание.

Индоколлир борется с офтальмологическими воспалениями и купирует боль.

• Глюкокортикостероиды в форме капель для глаз (Дексаметазон) или мази (Гидрокортизоновая мазь 0,5%). Они уменьшают воспаление при увеите аллергической или невыясненной природы, препятствует спаиванию радужки.
• Антигистаминные препараты при аллергической форме болезни. Капли для глаз — Опантанол, Аллегордил, Лекролин. Внутрь — Супрастин, Тавегил, Кларитин, Ксизал.
• Противовирусные препараты. Капли Офтальмоферон (при аденовирусной инфекции). Мази Ацикловир, Зовиракс (при герпетическом поражении глаз). Иногда противовирусные средства назначают внутрь — Ацикловир, Циклоферон в таблетках, капсулы Арбидол.
• Антибиотики при бактериальном увеите. В виде капель: Тобрекс, Ципромед, Ципролет, Левомицетин. В виде мази: Тетрациклиновая, Эритромициновая. Внутрь: Амоксициллин, Ципрофлоксацин, Гентамицин. Возможно введение антибактериальных препаратов внутримышечно или под конъюнктиву.

При бактериальной этиологии увеита назначают антибиотики, например, Тобрекс.

• Комбинированные глазные капли и мази с глюкокортикостероидами и антибиотиками: Тобрадекс (тобрамицин, дексаметазон), Софрадекс (грамицидин, фрамицетин и дексаметазон).
• Мидриатики (Мидриацил, Мидриум) для профилактики сращений и устранения спазма цилиарных мышц радужной оболочки глаза, причиняющего пациенту боль.

При увеитах иногда показано хирургическое вмешательство. Обычно назначают:

• витрэктомию;
• факоэмульсификацию;
• инъекции под конъюнктиву;

Инъекции останавливают воспалительную реакцию.

• фильтрующую хирургию глаукомы.

Пациентам могут назначить биопсию для уточнения диагноза или операцию для удаления патологических структур при катаракте, отслойке сетчатки или деструкции стекловидного тела.

Внимание! Если не вылечить причину болезни (возможные системные заболевания), то увеит сначала перейдёт в рецидивирующую, а затем — в хроническую форму. Тогда лечение будет длительным и малоэффективным.

Егор из Мурманска пишет:

«У меня увеит. Офтальмолог сказал, что его причина в каком-то заболевании, которое нужно выявить и вылечить. Был у инфекциониста, иммунолога, эндокринолога и ревматолога. Анализы показывают воспалительный процесс в организме, но никто ничего не может найти. Врач сообщил, что так бывает в половине случаев. И мне придётся ограничиться только симптоматическим лечением».

Что такое увеит?

Примерно 30-60% случаев воспалительных процессов в глазах приходится именно на увеит. Название патология взяла от увеальной оболочки глаз, где располагаются сосуды. состоит эта область из цилиарного тела, хориоидеи, сетчатки. Соответственно увеит делят на иридоциклит, циклит, ирит, хориоидит, хориоретинит и так далее. Треть случаев приводит либо к слепоте, либо к ослаблению функции зрения.

Такая распространенность увеитов в первую очередь связывается с разветвлением системы сосудов в глазе, а также с замедлением кровотока в увеальной оболочке. Эта особенность в первую очередь способствует задержке в оболочках сосудов патогенов, которые нередко и провоцируют это заболевание.

Еще одна особенность функционирования системы сосудов глаза – раздельное снабжение кровью передней и задней частей отдела увеальной оболочки. Из-за такого строения поражение отделов происходит раздельно, хотя были прецеденты и одновременного развития патологии.

Важно! Увеит по симптоматике похож на ряд других патологий глаз как инфекционного, так и неинфекционного типа. Важно определить причину и тип лечения, чтобы не развились осложнения вроде катаракты, глаукомы или птеригиума глаза.

Также имеют различную иннервацию, которая есть у цилиарного тела и сетчатки, но отсутствует у хориоидеи. Такие особенности строения глаза и его сосудистой системы в отдельных частях в результате под воздействием разнообразных факторов провоцируют развитие болезни.

Осложнения и последствия

Отсутствующее или неправильное лечение заболевания чревато следующими последствиями:

• развитие катаракты;



Осложнение после увеита — катаракта.

• развитие глаукомы;
• заращение зрачка;
• помутнение стекловидного тела;
• повреждение оптического нерва;
• появление патологических сосудов в сетчатке и её отслойка;
• сращение радужки с хрусталиком (диаметр зрачка остаётся фиксированным, и он не может увеличиваться в темноте или уменьшаться на свету).

10% потерявших зрение людей ослепли в результате перенесённого увеита, который также служит причиной слабовидения в 15% случаев.

Прогноз и профилактика

При комплексном и полноценном лечении на начальных этапах увеита выздоровление наступает спустя 4-6 недель. Хронические увеиты способны рецидивировать, если обостряется основное заболевание. осложненное течение приводит к развитию различных патологий и осложнений вроде:

• Глаукомы;
• Синехий;
• Отслоения сетчатки;
• Инфаркта сетчатки;
• Дистрофии сетчатки;
• Отека ДЗН;
• Катаракты.

Важно! Развитие осложнений повышается при отсутствии лечения. При этом чем дольше протекает заболевание без надлежащей терапии – тем больше шансов лишиться зрительной функции без ее восстановления.

В результате значительно ухудшается или вовсе пропадает зрение, причем часто необратимо даже при испорльзовании хирургических методов воздействия. Поэтому важно проводить правильно профилактику. Ее правила просты:

• Необходимо своевременно проводить обследования профилактического характера;
• Вовремя осуществлять лечение имеющихся патологий;
• Исключить травмы глаз;
• Своевременная терапия офтальмологических патологий;
• Устранение аллергии путем приема препаратов соответствующего типа.

Такая профилактика позволяет решить сразу несколько проблем, сохранить здоровье и предотвратить развитие данной патологии. При хроническом течении болезни стоит регулярно посещать врача. Также обязательно посещение и других профильных специалистов, которые помогут справиться с системными болезнями общего рода.

Используемые источники:

• Увеиты. Руководство для врачей: моногр. / Панова Ирина Евгеньевна. — М.: Медицинское Информационное Агентство (МИА), 2014.
• Увеиты / Н.Я. Сенченко, А.Г. Щуко, В.В. Малышев. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
• Увеосклеральный отток и лечение глаукомы / Григорий Столяров. — М.: LAP Lambert Academic Publishing, 2014.
• Статья на Википедии

Особенности протекания и лечения увеита у детей

В отличие от взрослых диагностировать болезнь у детей очень сложно. У них она развивается постепенно без появления явных симптомов. Больной ребёнок обычно жалуется на ухудшение зрения: оно становится туманным. Боль при этом отсутствует. При ирите и иридоциклите переполняются кровью передние структуры глаза, отчего склеры выглядят красными. Других признаков нет.

Родители при жалобах на ухудшение зрения подозревают развитие близорукости. Они начинают ограничивать время, проведённое ребёнком за компьютером и телевизором, следят за тем, как он пишет и читает. Могут настаивать на выполнении упражнений для глаз. Но в этом заключается главная ошибка, потому что без лечения увеит уже через несколько месяцев вызывает отслойку сетчатки.

Внимание! Первая мера, которую должны принять родители, если их ребёнок говорит, что он плохо видит, — это отвести его к офтальмологу.

Он увидит проблему уже после проверки зрения по таблице Сивцева. При близорукости дети видят верхние строчки, а при увеите затуманенными будут все буквы. Тогда врач проведёт дополнительную диагностику.

Только врач сможет поставить диагноз ребёнку.

Лечение воспаления сосудистой оболочки глаза у детей ничем не отличается. Им также проводят местную и системную терапию, в тяжёлых случаях — оперируют. Рекомендуется тщательное обследование организма для обнаружения вялотекущих инфекций и других скрытых заболеваний, которые могли бы стать причиной увеита.

Дарья из Саратова пишет:

«С 7 лет страдаю туберкулёзным увеитом. В течение 5 лет проходила по 2 курса медикаментозной терапии в год. Сейчас 24 года, рецидивов нет, но я постоянно пользуюсь каплями. Развилась катаракта и глаукома, зрачок сращён с хрусталиком, правым глазом вижу только силуэты. Мне предлагают операцию. Я в растерянности».

Лечение

В лечении больных с вирусными увеитами используются следующие специфические противовирусные препараты: ацикловир (виролекс, зовиракс, медовир), валацикловир (валтрекс), ганцикловир (цимевен), бонафтон.
Ацикловир (виролекс, зовиракс, медовир)

— противовирусный препарат, обладает активностью в отношении вирусов: простого герпеса типа 1 и 2, опоясывающего лишая, Эпштейна-Барра и цитомегаловируса, подавляет их размножение, замедляя синтез вирусной ДНК. При инфекциях, вызванных herpes simplex, ацикловир назначают внутрь по 200 мг 5 раз в сутки в среднем 5 дней. Для профилактики — по 200 мг 4 раза или 400 мг 2 раза в сутки длительно с периодическими перерывами по 6-12 месяцев. При herpes zoster ацикловир назначают по 800 мг 5 раз в сутки в течение 7 дней.

При тяжелом течении инфекции ацикловир назначается внутривенно капельно (длительность инфузии не менее 60 минут) в дозе 5-10 мг/кг каждые 8 часов (до 30 мг/кг в сутки) в течение 7-11 дней. Из побочных эффектов следует отметить возможное развитие кишечной колики, лихорадки, головной боли. Редко наблюдается алопеция, неврологические нарушения (галлюцинации, возбуждение, психоз). При исследовании крови отмечено преходящее повышение уровня билирубина, печеночных ферментов, мочевины и креатинина. С особой осторожностью препарат применяют у больных с нарушением функции печени и почек.

У больных с синдромом острого некроза сетчатки в острых стадиях заболевания ацикловир назначается не только системно, но также вводится в полость глаза (10-40 мкг/мл) во время витрэктомии. Экспериментально установлено, что ацикловир в дозе 40 мкг/мл нетоксичен для сетчатки.

Валацикловир (валтрекс)

— в организме человека превращается в L-валин и ацикловир, который блокирует синтез вирусной ДНК и репликацию вирусов. Препарат in vitro активен в отношении вирусов: простого герпеса типа 1 и 2, опоясывающего лишая, Эпштейна-Барра, цитомегаловируса и вируса герпеса 6 типа.

Для лечения инфекции, вызванной herpes simplex, валтрекс назначают внутрь по 500 мг 2 раза в сутки, длительность терапии составляет 5 дней, в тяжелых случаях — 10 дней. При herpes zoster назначают по 1 г 3 раза в сутки в течение 7 дней. Из побочных эффектов известно развитие: почечной недостаточности у пациентов, длительно получавших валтрекс в дозе 8 г в сутки; микроангиопатической гемолитической анемии; тромбоцитопении.

При передозировке препарата ацикловир может быть удален с помощью гемодиализа.

У ацикловира признаков взаимодействия с другими лекарственными веществами не выявлено.

Ганцикловир (цимевен)

— угнетает синтез вирусной ДНК. У больных с цитомегаловирусными ретинитами при гистологическом исследовании сетчатки, показано вирусостатическое действие, но при этом вирус полностью не удаляется из сетчатки, при прекращении приема ганцикловира может отмечаться обострение процесса.

Препарат активен в отношении цитомегаловируса, простого герпеса типа 1 и 2, опоясывающего лишая, вируса Эпштейна-Барра. При исследованиях in vitro установлено, что ганцикловир в 10-100 раз активнее ацикловира в отношении различных лабораторных и клинических изолятов цитомегаловируса. Препарат очень токсичен, его следует применять только при ретинитах цитомегаловирусной этиологии (с лабораторным подтверждением диагноза), и в том случае, если предполагаемое положительное действие превосходит риск развития побочных эффектов и осложнений.

При внутривенном введении ганцикловир назначается из расчета 5 мг/кг каждые 12 часов (суточная доза 10 мг/кг), при длительности лечения 14-21 день. Длительная поддерживающая терапия ганцикловиром проводится из расчета 6 мг/кг в сутки 5 дней в неделю, или 5 мг/кг в сутки ежедневно. Поддерживающее лечение осуществляется преимущественно у больных с иммунодефицитами и риском развития рецидива цитомегаловирусного ретинита.

Для поддерживающей терапии также можно использовать цимевен в капсулах. Препарат назначается всегда во время еды внутрь по 1 г 3 раза в сутки или по 500 мг — 6 раз в сутки.

Возможны и другие методики назначения ганцикловира при лечении цитомегаловирусного ретинита.

Так Orellana J. с соавт. (1987) предлагал вводить препарат внутривенно в дозе 2,5 мг/кг каждые 8 часов в течение 21 дня, с последующей длительной поддерживающей терапией 5 мг/кг в день. Holland G. с соавт. (1987) применял ганцикловир в начальной дозе 5-14 мг/кг в день продолжительность лечения — 9-26 дней. Поддерживающее лечение проводилось с использованием препарата в малых дозах (1,5-7,5 мг/кг в день). Больные получали препарат ежедневно или через день.

Ганцикловир является эффективным средством для лечения цитомегаловирусной инфекции, но его следует применять длительно. Обострение процесса на фоне лечения можно купировать путем увеличения дозы препарата.

При длительном применении ганцикловира каждые две недели следует определять концентрацию креатинина в крови или его клиренс. Из побочных эффектов необходимо отметить: нейтропению, тромбоцитопению, анемию, реже — эозинофилию; аритмию, артериальную гипертензию; парестезии, психоз, судорожные припадки; желудочно-кишечные кровотечения; повышение уровня креатинина и мочевины в плазме крови; гипогликемию; в месте введения возможно развитие флебита. В высоких дозах ганцикловир подавляет сперматогенез и фертильность.

В экспериментальных исследованиях установлено, что цимевен обладает мутагенным и канцерогенным действием.

Основой для интравитреального применения ганцикловира послужили экспериментальные данные, которые свидетельствовали, что при интравитреальном введении препарата в дозе до 30 мг/мл, он не оказывает токсического действия на сетчатку. Это было подтверждено электрофизиологическими и гистологическими исследованиями сетчатки.

Henry (1987) впервые сообщил об интравитреальном применении ганцикловира в дозе 200 мкг при цитомегаловирусном ретините. Причем концентрация препарата в стекловидном теле сохранялась на первоначальном уровне в течение 62 часов после инъекции. Для стабилизации цитомегаловирусного ретинита достаточно применять ганцикловир в поддерживающей интравитреальной дозе 200 мкг в неделю, однако, Harris М. с соавт. (1989) указал, что длительное (15 недель) интравитреальное лечение ганцикловиром может привести к развитию эндофтальмита.

Heery S. et al. (1989) вводили ганцикловир интравитреально (под местной анестезией) в дозе 2 мг в 0,1 мл. Лечение переносилось хорошо, признаков ретинальной токсичности не отмечено, единственное осложнение -умеренное помутнение стекловидного тела.

Преимущество данного способа лечения заключается не только в достижении большей концентрации препарата в непосредственной близости от зоны поражения, но и в отсутствии значительных побочных реакций со стороны других систем и органов. Интравитреальное введение ганцикловира можно использовать, когда системное применение препарата ограничено побочными реакциями.

Фоскарнет (тринатрий-фосфоноформат)

— противовирусный препарат блокирует вирусную ДНК-полимеразу, обладает активностью в отношении вирусов герпеса типа 1 и 2, varicella zoster, онкогенных вирусов, вируса гриппа А и гепатита В, некоторых ретровирусов, а также цитомегаловируса.

P. Lehoang с соавт. (1989) использовали фоскарнет для лечения цитомегаловирусного ретинита. После 3-недельного вводного курса терапии проводилось поддерживающее лечение препаратом в малых дозах. У всех больных, не получавших поддерживающей терапии, в течение 3 недель после прекращения курса лечения фоскарнетом отмечали рецидив ретинита. На фоне поддерживающей терапии частота рецидивов в течение первых 5 недель лечения составила 50%.

В отличие от ганцикловира фоскарнет не вызывает нейтропении, но оказывает токсическое действие на почки (вероятно развитие необратимой почечной недостаточности).

Фоскарнет обладает плохой тканевой проницаемостью, что препятствует проявлению его терапевтического эффекта при глубоких инфекционных поражениях глаз. В связи с этим препарат целесообразно вводить интравитреально. Результаты экспериментальных исследований показывают, что интравитреальное введение фоскарнета в дозе 20-1000 мкг в 0,1 мл является нетоксичной для сетчатки.

Бонафтон

— отечественный противогерпетический препарат, назначают через 1 час после еды по 0,1 г 2-4 раза в сутки в течение 14-20 дней.

Если вирус достигает латентного состояния, то химиотерапевтические средства становятся неэффективными в плане удаления вируса из макроорганизма. В этом случае целесообразно проводить только профилактическое лечение. Однако при длительных профилактических курсах описано формирование устойчивости вирусов к противовирусным препаратам, в частности, к ацикловиру.

Специфическую противовирусную терапию следует проводить на фоне местного и возможно системного введения кортикостероидов, особенно у больных с синдромом острого некроза сетчатки.

Определенный интерес при лечении увеитов герпетической этиологии представляет использование индукторов интерферона (полудана, продигиозана).

Полудан

— биосинтетический интерфероноген, оказывает ингибирующее действие на вирус простого герпеса, что доказано на экспериментальных моделях и в клинике (А.А. Каспаров и др., 1972, 1973; Н.С. Зайцева и др., 1973). Полудан в дозе 200 мкг стимулирует выработку не менее 100 ЕД интерферона в 1 мл культуральной жидкости.

При герпесвирусном поражении заднего отдела глаза А.А. Каспаров (1994) рекомендует вводить препарат ретробульбарно по 0,5 мл (100 ME), на курс 10-20 инъекций.

При изолированных иридоциклитах, вызванных вирусом простого герпеса, А.А. Каспаров (1973, 1994) вводил полудан в переднюю камеру глаза. По данным того же автора внутриглазное применение препарата противопоказано при конъюнктивите, инфекции зубов и придаточных пазух носа.

Полудан вводят в условиях операционной, под контролем операционного микроскопа, после предварительной акинезии век, инсталляционной и ретробульбарной анестезии.

А.А. Каспаров (1994) рекомендует два варианта введения препарата.

Первый вариант

В 1 мм от лимба кончиком лезвия производят парацентез, через который в полость передней камеры вводят тонкую иглу для субконъюнктивальных инъекций, соединенную со шприцем или с аспирационно-ирригационной системой. Вначале отсасывают влагу передней камеры в объеме 0,1-0,3 мл с последующим дробным введением раствора полудана, который готовят ex temporae.
Для этого содержимое ампулы растворяют в 0,6-0,8 мл воды для инъекций. Общий объем вводимого полудана составляет 0,4-0,6 мл. В момент введения иглы завязывают предварительно наложенный шов (нейлон 9/0-10/0), герметизирующий переднюю камеру глаза. Под конъюнктиву вводят раствор антибиотика.

Второй вариант

В 5 мм от лимба в одном из секторов, расположенных между прямыми мышцами, производят разрез конъюнктивы длиной 5 мм, после чего в 3-4 мм от лимба делают парацентез склеры. В переднюю камеру глаза через разрез склеры в 1 мм медленными движениями вводят тупоконечную изогнутую канюлю, отсасывают внутриглазную жидкость с последующим введением раствора полудана в объеме 0,3-0,5 мл.
В момент изъятия канюли завязывают предварительно наложенный шов на края склерального разреза (нейлон 9/0-10/0) и вводят еще 0,1-0,2 мл раствора полудана. При этом варианте внутриглазной инфузии полудана достигается не только введение препарата в переднюю камеру, но и создается небольшое депо и орошение цилиарного тела раствором полудана. На конъюнктиву накладывают 2-3 шва, под конъюнктиву вводят раствор антибиотика.

Курс лечения составляет от 1 до 3 введений с интервалом 3-4 дня. В последующем возможен переход на субконъюнктивальные инъекции препарата. При введении полудана в переднюю камеру, в редких случаях, на следующий день возможны повышение внутриглазного давления, появление геморрагии в передней камере, усиление тиндализации влаги передней камеры. Эти явления, как правило, исчезают в течение 2-3 суток после процедуры.

Выраженная терапевтическая эффективность обусловлена непосредственным введением индуктора интерферона в область первичного очага поражения, который локализуется в переднем отделе сосудистого тракта, с достижением более высокой концентрации интерферона во внутриглазной жидкости.

Продигиозан

— полисахарид бактериального происхождения, его интерфероногенные свойства подтверждены Ю.Ф. Майчуком и Г.П. Никитиной (1981) на модели экспериментального герпетического кератита и увеита. В клинике авторы рекомендуют вводить препарат субконъюнктивально в дозе 25-50 мкг.

Для лечения больных с герпетическими поражениями увеального тракта также можно использовать ингибиторы ферментов протеолиза — апротинин (контрикал, гордокс).

Апротинин (контрикал, гордокс)

— ингибитор калликреина и других протеиназ. Инактивирует протеиназы плазмы (плазмин, кининогеназы, трипсин, химотрипсин) кровяных клеток и тканей. Понижает фибринолитическую активность крови, блокируя активаторы плазминогена и соответственно переход плазминогена в плазмин.

Г.С. Полунин с соавт. (1983; 1991), О.А. Кот (1990) назначают внутривенно капельно контрикал в дозе 1000 ЕИК/кг, гордокс — 3000 ЕД/кг ежедневно в течение 7-14 дней. Наиболее эффективны субконъюнктивальные инъекции контрикала и гордокса (300-500 ЕИК и 900-1500 ЕД соответственно) в сочетании с их внутривенным капельным введением (10000 ЕИК и 100000 ЕД соответственно).

Введение апротинина противопоказано:

при диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови, повышенной чувствительности к препарату, беременности, лактации.

Из побочных эффектов следует отметить:

артериальную гипотензию, тахикардию, тромбофлебит в месте введения после длительных капельных инфузий; в единичных случаях анафилактический шок.